Stel je eens voor: een wereld zonder erfelijke aandoeningen. Met de DNA-techniek CRISPR-Cas kán het in de toekomst. Sterker nog, in China werd in 2018 al de genetisch gemanipuleerde tweeling Lulu en Nana geboren. De vraag is: wíllen we het ook? Vindt u dat we menselijk DNA mogen aanpassen om ernstige ziekten uit te bannen? En wat als we het DNA van embryo’s aanpassen om baby’s slimmer, leuker of mooier geboren te laten worden? Sam Riedijk, medisch psycholoog en universitair docent genetica in de maatschappij, haalt de discussie over DNA-techniek uit het domein van de wetenschap. Omdat het ons allemaal aangaat. Knutselen met DNA: mag dat van u?
Sam Riedijk doet de deur open van haar werkkamer op de twintigste verdieping van de researchtoren van Erasmus MC. Hier werkt ze met haar multidisciplinaire research team, onder meer aan de DNA-dialoog. Het uitzicht over de stad is spectaculair, zelfs met de grijsbewolkte lucht erboven.
Zit je hier in een ivoren toren?
“Nee, zeker niet hoor. Het werk dat ik doe brengt me naast mijn research en onderwijstaken in direct contact met patiënten. Bijvoorbeeld met mensen met een erfelijke aandoening die een kinderwens hebben. En ook mensen die tijdens de zwangerschap te maken krijgen met afwijkingen bij hun ongeboren kind en die voor een moeilijke beslissing staan in de zwangerschap: afbreken of niet? Mijn taak is dan om ouders te begeleiden bij hun beslisproces, zodat ze een beslissingkunnen nemen die op de lange termijn voor hen goed blijft voelen. Ik zit dus zeker niet in een ivoren toren.”
Wat voor moeilijke beslissingen moeten ouders nemen?
“Wanneer er in de zwangerschap afwijkingen bij het kind gevonden worden, kunnen die een genetische oorzaak hebben. Denk aan een hartafwijking, of een afwijking aan de ledematen. Ouders komen dan voor de beslissing te staan of zij de zwangerschap willen voortzetten of beëindigen. Ze komen dan in een proces terecht waarbij ze zichzelf veel vragen gaan stellen die heel existentieel zijn. Bijvoorbeeld hoe het leven van hun kindje zal zijn, en of met deze afwijking hun kindje een goed leven zal kunnen hebben. Wat precies een goed leven is, is natuurlijk heel persoonlijk. Dus niet alleen moeten ouders dan met zichzelf, maar ook met elkaars emoties, waarden en overwegingen aan het werk. Soms zitten ouders niet op één lijn. Spreek ik vaders die voelen dat een kind met een handicap een te grote belasting voor het gezin zou kunnen zijn en moeders die diepe twijfel voelen of ze de verantwoordelijkheid voor het beëindigen van hun enorm gewenste zwangerschap kunnen dragen. In dit beslisproces kan het zijn dat mensen bij mij terechtkomen. En dat is een onderdeel van mijn werk dat mij veel vervulling geeft.”
Welke keuzes hebben ouders met een ernstige erfelijke aandoening en een kinderwens?
“Op dit moment zijn er grofweg drie mogelijkheden om een erfelijke aandoening niet door te geven aan je nageslacht. De eerste is afzien van kinderen. De tweede is prenatale diagnostiek: je stelt in het eerste trimester van de zwangerschap vast of het kind de erfelijke aandoening draagt. Bij dragerschap kiezen dan de meeste ouders om de zwangerschap te beëindigen. Dat is voor de meeste mensen een zwaar proces, waarop een periode van intense rouw volgt. De derde optie is een soort van ivf met embryoselectie: het embryo zonder de erfelijke aandoening wordt teruggeplaatst in de baarmoeder om uit te groeien tot een baby. Ook dit traject wordt door de meeste stellen als zwaar ervaren, omdat je niet zeker weet of er goede embryo’s zullen zijn, en als die er wel zijn, of ze dan zullen uitgroeien tot een geslaagde zwangerschap.”
Nu is daar een nieuwe optie bijgekomen: de reparatie van een gen?
“Klopt, technisch gesproken zijn we nu zover dat we het DNA van een embryo kunnen aanpassen. Sterker nog, het is al gebeurd. In 2018 werd de wetenschappelijk wereld opgeschrikt door het bericht dat in China een genetisch gemanipuleerde tweeling, Lulu en Nana, was geboren. De verantwoordelijke Chinese biofysicus claimde dat hij de kinderen minder bevattelijk wilde maken voor hiv. Met de techniek CRISPR-Cas werd een stukje DNA losgesneden uit het erfelijk materiaal van de baby’s en vervangen met een ander stuk. Een grote ingreep in het genoom van de mens.”
Hoe werkt CRISPR-Cas?
Teamlid Boy Vijlbrief, gespecialiseerd in ethiek van DNA-aanpassing, legt uit: “De techniek is gebaseerd op de manier waarop sommige bacteriën virussen weren. Het Cas9-eiwit hecht zich aan DNA dat herkend wordt als viraal DNA en knipt dat DNA door. Dat kan zijn werk dan niet meer doen. Hiervoor gebruikt het Cas9-eiwit een stukje RNA, dat lijkt op DNA. Dit stukje RNA kan door onderzoekers zo worden aangepast dat Cas9 zich kan hechten aan elk gewenst stukje DNA. In het lab is de techniek aanvankelijk vooral gebruikt om heel precies bepaalde genen uit te schakelen om zo te kunnen bekijken wat het effect daarvan is op het functioneren van een organisme. En om precies genen uit te zetten die je in het onderzoek niet actief wilt hebben. Inmiddels kunnen we met Cas9 een stukje DNA wegknippen en een nieuw stukje met het gewenste DNA ervoor in de plaats zetten. Van tevoren heb je dan natuurlijk moeten onderzoeken welk stukje DNA zorgt voor welke eigenschap of eigenschappen. En daar staan we nu dus. We beschikken over een techniek om genen te repareren, om DNA aan te passen.”
Zijn er gevaren aan de techniek?
“Er zijn wetenschappers die waarschuwen voor de risico’s. Het kan gebeuren dat Cas9 zich hecht aan een stukje DNA met een bepaalde eigenschap dat gedeeltelijk identiek is aan het stukje DNA dat Cas moet knippen. Stel je voor dat er een stukje DNA wordt weggeknipt dat gecodeerd is om tumorgroei te onderdrukken. Dan zou dit kunnen resulteren in bijvoorbeeld een verhoogde kans op kanker. De techniek staat echter niet stil. De laatste wetenschappelijke artikelen die over het onderwerp verschijnen, gaan vooral over het verbeteren van de CRIPR-Cas techniek en zelfs over een nieuwe techniek die claimt vele malen veiliger te zijn.”
Wanneer maken we mensen beter en wanneer maken we betere mensen?
Bewegen we ons in een richting waarbij het veiligheidsvraagstuk minder belangrijk wordt?
Sam Riedijk: “Op dit moment zijn we daar nog lang niet. We weten nog te weinig van de mogelijke cascade-effecten van een DNA-aanpassing in een embryo, zelfs als die aanpassing wel helemaal goed gaat. Maar stel dat we in de toekomst de veiligheid veel beter kunnen garanderen, en dat we daardoor het veiligheidsissue minder prangend vinden, dan komen de vragen over wat we ermee willen en de gevolgen weer boven. Je zou de techniek bijvoorbeeld kunnen toepassen bij ouders met een erfelijke aandoening die bij ivf geen goed embryo hebben om terug te plaatsen. Dan is dit bij hen misschien een optie. Maar vinden we dat als samenleving een goed idee? En als we dit een goed idee vinden om medische redenen, waar trekken we dan de grens? Wat is gezondheid? Wanneer maken we mensen beter en wanneer maken we betere mensen?”
Is dat de aanleiding voor jullie project DNA-dialoog?
“Ja, dat klopt. Het verhaal over CRISPR moet niet alleen beperkt blijven tot de wetenschap. Dit gaat ons allemaal aan. Daarom zijn we, mede vanuit Erasmus MC, een maatschappelijke dialoog gestart: de DNA-dialoog. Ik ben daarvan een van de initiatiefnemers. Ons streven is om niet alleen wetenschappers of politici hierin te laten bepalen wat we wel of niet met embryo DNA-aanpassing willen doen, maar juist de hele samenleving. Het gaat ons allemaal aan. Dat doen we door dialogen te organiseren, waarbij we met behulp van toekomstscenario’s, Nederland in 2039, het gesprek aangaan met het publiek. We werken nauw samen met Nemo kennislink , het Rathenau Instituut en het Erfocentrum in dit project. We organiseren bijeenkomsten in de wijken. De eerste was in Rotterdam, de tweede in Nijmegen. Iedere partij in wil hetzelfde: de mensen betrekken bij het nadenken hierover. Mensen in staat stellen om een mening te vormen, en te geven. De meningen van mensen tellen ook echt. We gaan tot oktober 2020 DNA-dialogen doen. We verzamelen alle meningen en aan het einde van 2020 bieden we deze aan het ministerie van VWS, die hiermee hun beleid willen voeden. Zo draagt de DNA-dialoog in feite bij aan de autonomie van de bevolking. Politici moeten uiteindelijk uit onze naam een beslissing nemen hoe we verder gaan met deze technieken en de consequenties ervan.”
En jij coördineert ook wetenschappelijk onderzoek in de DNA-dialoog. Wat onderzoek je dan?
“We hebben alle ‘ingrediënten’ van de DNA-dialoog op wetenschappelijk wijze verzameld en ontwikkeld. Daar hebben we een half jaar de tijd voor genomen, want een geslaagde dialoog vereist een zorgvuldig doordacht design. Ook onderzoeken we de impact van de dialoog als methode voor public engagement: hoe denken mensen vooraf en achteraf? En is een dialoog eigenlijk wel de beste methode om als samenleving mede koers te bepalen voor nieuwe technieken zoals embryo DNA aanpassing?”
Kun je iets zeggen over het verloop van zo’n DNA-dialoog?
“We laten mensen een animatie zien die je hieronder aantreft. Ik zou het mooi vinden wanneer de lezers ernaar willen kijken. Het is écht voer voor dialoog. We kijken samen met het publiek naar wat we voelen, denken en betwijfelen. We gaan ook op zoek naar de grenzen. Wat willen we wél en wat willen we niet?”
Hoe denk je er zelf over?
“Ik denk dat we een techniek in handen hebben die in potentie veel goeds kan brengen, en ook veel slechts. Ik vind deze dialoog belangrijk omdat ik het heel kwalijk zou vinden als de beslissing wat we ermee willen door een klein groepje mensen genomen zou worden. De inbreng van de wetenschap in de DNA-dialoog bestaat voor mij, net als in mijn dagelijks werk, uit het faciliteren, begeleiden en monitoren van de dialoog en proberen aan te geven wat feit en wat fictie is. Dit laatste zie ik als belangrijke rol van wetenschap. Zeker in dit tijdsgewricht. Wij als wetenschappers kunnen zin en onzin scheiden.”
Hoe scheid je als wetenschapper zin van onzin?
“Een mooi voorbeeld hoorde ik in een presentatie van onderzoeker Sebastiaan Mastenbroek, klinisch embryoloog aan het Amsterdam UMC en speelt zich af op het gebied van vruchtbaarheid. In de VS zijn particuliere vruchtbaarheidsklinieken. Die bieden ouders in spe allerlei extra’s aan die veel geld kosten. Ouders wordt bijvoorbeeld gevraagd of ze bepaalde eiwitten willen toevoegen aan de ivf-omgeving om ervoor te zorgen dat de kans van slagen op bevruchting hoger wordt. Soms is er een keuzelijst – met prijskaartje – van wel twintig “add-ons”. Als ouder met een kinderwens denk je dat je deze extra’s moet afnemen; je wilt immers de kans op een zwangerschap zo hoog mogelijk maken. Die extra’s zijn vaak volslagen onzin. De bijdrage van wetenschappers aan de DNA-dialoog moet denk ik ook zijn om die kennis beschikbaar te maken voor het publiek: dit kan wel, dit kan niet, en dit kan misschien in de toekomst. Die kennis hebben mensen meestal niet zelf. Die kennis kan wel nodig zijn om het met elkaar te kunnen hebben over de vraag wat willen we hiermee?”
Mogen we knutselen met DNA? Of zegt u: aan ons DNA geen polonaise? In de DNA-dialoog vinden we dat de stem van iedereen gehoord moet worden. Doet u mee? Laat uw stem horen!
Uw deelname aan de survey wordt erg op prijs gesteld.
Meer weten over dit onderwerp? Lees ook het artikel van NEMO Kennislink ‘Nederland in 2039: rijk en succesvol door aangepaste genen’
