Als je neuroloog prof. dr. Diederik Dippel vraagt wat de allergrootste stap voorwaarts is geweest in de beroertezorg, dan zegt hij: de komst van stroke units in heel Nederland. Op zo’n afdeling zijn speciaal getrainde zorgprofessionals met maar één ding bezig: het optimaal herstel van mensen die een herseninfarct hebben gehad. ‘Als ik moest kiezen tussen technologische innovatie en de stroke unit, zou ik mijn geld geven aan die laatste.’
Opmerkelijk. Want Dippel stond zelf aan de wieg van een technische innovatie die tien jaar geleden een gamechanger werd in de behandeling van een beroerte: de trombectomie. Daarbij wordt via de lies een katheter opgevoerd naar het bloedvat in de hersenen dat verstopt is geraakt. Het stolsel wordt vervolgens verwijderd met behulp van een zogeheten retrievable stent of met trombosuctie. Deze behandeling is inmiddels standaard.
Natuurlijk heeft de trombectomie de vooruitzichten van mensen met een beroerte fors verbeterd. En er is nog meer verbetering te bereiken met nieuwe geneesmiddelen, waarover later meer. ‘Maar de komst van de stroke unit was essentieel’, blikt hij terug.
Bliepjes
‘We zijn tegenwoordig geneigd om te vertrouwen op technische monitoring, met allerlei bliepjes en piepjes. Maar we hebben nog steeds dedicated verpleegkundigen en artsen nodig die deze mensen de eerste dagen na hun behandeling met open ogen en oren nauwlettend in de gaten houden. Er gaan her en der stemmen op die zeggen dat een patiënt na twee dagen wel naar een gewone afdeling kan. Maar dat is echt niet waar, want complicaties liggen dan nog steeds op de loer.’
Toen Diederik Dippel in 1985 kwam werken in Erasmus MC, deed hij eerst vijf jaar onderzoek op de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg. Hij hield zich bezig met prognostische modellering, op basis waarvan neurologen medische beslissingen konden nemen. Het ging onder andere over aneurysma’s in de hersenen en de inschatting van het risico dat die zouden barsten.
Aardige mensen
Zodoende leerde hij veel neurologen kennen. Aardige mensen, vond hij, bedachtzaam ook. Begin jaren negentig kon hij zelf in opleiding tot neuroloog. ‘Toen ik begon, was een herseninfarct een drama. Je kon niets doen, mensen lagen soms acht weken in het ziekenhuis. Je kon proberen complicaties te voorkomen, en bloedverdunners geven om te voorkomen dat er een nieuw infarct zou ontstaan.’
Medio jaren 90 zetten hij en enkele collega-neurologen zich in voor de introductie van de eerder genoemde stroke units, in Rotterdam en de rest van Nederland. Daar werd elders in Europa succes mee geboekt. ‘Fysiotherapeuten, logopedisten, artsen en verpleegkundigen werken dedicated voor beroertepatiënten op deze afdelingen’, schetst hij.
‘Ze probeerden bijvoorbeeld te voorkomen dat patiënten zich verslikten, een veel voorkomende complicatie na een herseninfarct. Mensen kregen daar een longontsteking van. Verzwakt als ze waren, betekende dat vaak dat ze kwamen te overlijden. Ook zorgde de stroke unit ervoor dat mensen zo snel mogelijk in beweging kwamen, zodat trombosebenen konden worden voorkomen. Behandeling op een stroke unit leidt tot 5 à 10 procent minder overlijden, en alle patiënten komen in aanmerking.’
De stroke unit werd een begrip in alle ziekenhuizen in de regio Rotterdam, en ook verpleeghuizen, revalidatiecentra en thuiszorgorganisaties hebben zich na verloop van tijd verenigd in de Rotterdam Stroke Service.
Koelen
Ondertussen was Dippel betrokken geraakt bij allerhande studies om de gevolgen van een beroerte tot een minimum te beperken. Zo werd bekeken of het koelen van patiënten met koorts na de beroerte de uitkomsten verbeterde. ‘Mensen krijgen koorts omdat het afweersysteem bezig is met het opruimen van hersencellen die door het infarct zijn afgestorven. Maar koelen bleek geen enkel effect te hebben.’
In het eerste decennium van de 21e eeuw werd wel resultaat geboekt met trombolyse, het inspuiten van een krachtige bloedverdunner in een ader in de arm die het bloedstolsel verderop in de hersenen moest oplossen. Dat had een beperkt effect. Dé grote stap voorwaarts werd gezet met de MR CLEAN studie naar trombectomie.
‘Ik geloofde er aanvankelijk niet zo in’, bekent Dippel nu. ‘In Zwitserland, Duitsland, Frankrijk en Japan werd het al gedaan, en patiënten knapten soms goed op. Maar ik las in de literatuur ook over complicaties, zoals perforatie van het verstopte bloedvat, en over bloedingen in de hersenen. Wetenschappelijk bewijs voor een gunstig effect was er niet. Aad van der Lugt, nu afdelingshoofd Radiologie, stimuleerde me om een trial op te zetten.’
Retrievable stent
Ondertussen had de zogeheten retrievable stent zijn intrede gedaan, een innovatie aan het katheter waardoor het stolsel veel beter uit het verstopte bloedvat kon worden verwijderd. In samenwerking met collega’s uit Amsterdam UMC en Maastricht UMC startte hij met subsidie van de Hartstichting een vergelijkende studie bij patiënten. ‘Eén groep werd op de reguliere manier behandeld met bloedverdunnende medicatie, de andere groep kreeg een trombectomie met de retrievable stent. Alle interventiecentra, met neurologen en radiologen uit heel Nederland, deden mee.’
Hij loopt naar een vitrinekast in zijn werkkamer, en pakt er een beduimeld geraakt briefje uit. ‘Adjusted common OR 0.6 P = 0.002’, staat er. ‘Gefeliciteerd’. Het is een briefje dat methodoloog – inmiddels professor – Hester Lingsma op zijn bureau legde nadat ze klaar was met de eerste analyses van de MR CLEAN Studie. In gewone mensentaal: trombectomie bleek ontzettend goed te werken.
Mensen die na een herseninfarct binnen 6 uur een trombectomie hadden gekregen, kwamen minder vaak te overlijden en herstelden sneller en beter, met minder blijvende hersenschade. Glunderend: ‘We maakten in oktober 2014 de resultaten bekend aan alle artsen en onderzoekers die hadden meegewerkt aan de studie. We deden dat in een klein zaaltje boven de V&D in Utrecht. Men dacht: dit onooglijke zaaltje? Dan zal het wel niks zijn geworden. Maar kort daarna stond iedereen te klappen en te juichen.’
Meer studies volgden om te kijken of zo’n trombectomie ook nog zin heeft als de beroerte 12 uur of zelfs 24 uur geleden plaats vond. Conclusie: een trombectomie verbetert de uitkomsten voor de patiënt zolang die maar binnen een dag na het herseninfarct wordt uitgevoerd. Toch blijft ook gelden: hoe eerder in het ziekenhuis, hoe groter het effect.
Afscheid
Dippel heeft inmiddels afscheid genomen van zijn patiënten, maar met wetenschap is hij nog lang niet klaar. ‘Na die eerste trial hebben we het CONTRAST consortium opgericht waarin we met alle grote Nederlandse centra doorgaan om de behandeling van herseninfarcten, maar ook van hersenbloedingen verder te verbeteren. Het is geweldig dat dit met steun van de Hartstichting is gelukt’, zegt Dippel.
‘We zijn nu onder andere aan het onderzoeken wat er gebeurt als we medicatie toedienen die de zenuwcellen beschermt tegen de schade die ontstaat tijdens een herseninfarct. Bij proefdieren lijkt dat te werken. We gaan nu een studie opzetten om te kijken of het bij mensen ook werkt. Ook loopt er binnen het consortium een grote veelbelovende studie naar het effect van microchirurgie bij patiënten met een hersenbloeding, voor wie nu nog nauwelijks behandelopties zijn.’
Twee dagen per week zal hij nog bezig zijn met zijn wetenschappelijke werk. Tijd voor iets compleet anders is er nu echter ook: één dag in de week gaat hij aan de slag als stagiaire. Grijnst: ‘Bij de fietsenmaker bij mij in het dorp. Dat is een jonge ondernemer die het altijd heel druk heeft en wel wat hulp kan gebruiken. Ik kan vast wat van hem leren.’
Koninklijk lintje
Prof.dr. Diederik Dippel is benoemd tot Officier in de Orde van Oranje-Nassau. Hij kreeg de koninklijke onderscheiding tijdens zijn afscheidssymposium op vrijdag 13 juni opgespeld door Ruud van Bennekom, burgemeester van Bunnik.
