Coverstory

‘Ik sta te trappelen om te beginnen’

Bijna de helft van de sportblessures wordt veroorzaakt door peesaandoeningen. De chronische achillespeesblessure is berucht. Dr. Robert-Jan de Vos: ‘Het wordt tijd dat we dit probleem serieus aanpakken.”

31 likes
Leestijd 9 min

Hero alt/video title

Robert-Jan-de-Vos-0319-020

Dr. Robert-Jan de Vos is sportarts (zie Kader). Hij werkt vier dagen per week bij het Erasmus MC op de afdeling Orthopedie, waar hij zijn tijd verdeelt tussen klinisch werk – hij houdt diverse sportspreekuren – en wetenschappelijke taken.

De Vos: “Inmiddels begeleid ik vier promotieonderzoekers. Die richten zich op de preventie en behandeling van sportblessures, met het accent op peesblessures. Veel hardlopers hebben met blessures te maken. De medische kosten, het ziekteverzuim en de economische gevolgen zijn enorm. Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) dringt niet voor niets aan op een effectieve aanpak.”

 

Uitdaging

Met dr. Marienke van Middelkoop van de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC heeft De Vos van ZonMw (de Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie) een subsidie ontvangen om onderzoek naar sportblessure-preventie te kunnen verrichten. Recent werd ook voor het vervolgonderzoek een grant toegewezen. Het doel: grote groepen hardlopers informeren hoe zij blessures kunnen voorkomen. De Vos: “Het is een uitdaging om iets te bedenken wat voor die grote groep werkt en wat zij ook willen gaan gebruiken.” Met het nieuwe ’10 steps 2 outrun injuries- programma willen we de hardloper nog actiever betrekken door mobiele applicaties te gebruiken.”

Want niet iedereen neemt de adviezen over. De Vos denkt dat daar meerdere verklaringen voor zijn. “Misschien adviseren wij iets wat niet zo goed werkt. Het kan ook zijn dat de lopers zelf een idee hebben over de beste aanpak en daaraan vasthouden.”

Er zijn al belangrijke stappen gezet, meent De Vos. “We hebben de omvang van het blessureprobleem geïnventariseerd. Vervolgens zijn de risicofactoren in kaart gebracht. We focussen nu op de interventie: welke ingrepen moeten we toepassen om het risico op blessures te verlagen? Om dat goed te onderzoeken heb je grote groepen hardlopers nodig. Die worden geloot in een groep die wel zo’n interventie krijgt aangeboden en een groep die dat niet krijgt.”

 

 

Sportarts dr. Robert-Jan de Vos

 

Het PATCH project: Preventing Achilles Tendinopathy becoming CHronic

Momenteel is De Vos een nieuw onderzoek aan het ontwerpen dat is gericht op het voorkomen van chronische achillespeesblessures. De Vos heeft als voorzitter van de nationale multidisciplinaire richtlijn achillespeesklachten gezien dat juist voor deze chronische klachten nog geen optimale behandeling voorhanden is. De Vos: “Het is dus van groot belang om chronische klachten te voorkomen. Uit ons laatste onderzoek blijkt dat ruim 60% van de hardlopers die een nieuwe achillespeesblessure oploopt na een jaar nog aanhoudende klachten heeft. Op dit moment weten we nog heel weinig van deze vroeg ontstane blessure en begrijpen we niet waarom de een herstelt en de ander chronische klachten ontwikkeld. Als we dit beter begrijpen, kunnen we deze hardlopers in de toekomst ook beter informeren om chronische blessures te voorkomen.” De Vos is er voorstander van dat de hardlopers zelf betrouwbare informatie kunnen vinden. Op dit moment is er vanuit de beroepsvereniging van de sportgeneeskunde al een platform waar sporters betrouwbare informatie kunnen inwinnen bij het oplopen van blessures.

 

Participatie

De participatie van de sporters en sportorganisaties is bij de opzet en uitvoering van het onderzoek belangrijk, meent De Vos. Hij zoekt de lopers op, geeft voorlichting en krijgt van de lopers waardevolle informatie terug. “We willen dat de hardlopers zelf met onze adviezen aan de slag gaan. Bijvoorbeeld dat zij met een app bijhouden hoeveel kilometers zij hebben getraind, hoe het met de belastbaarheid en het herstelniveau is gesteld. Die data zijn voor ons onderzoek van groot belang.”

 

Beeldvorming

In dit preventie-onderzoek worden 150 mensen met en zonder achillespeesblessure onderzocht. Waarom ook mensen zonder blessure? “Analyse van de deelnemers zonder blessure geven ons inzicht in de structuur en de conditie van de pees onder normale omstandigheden”, licht De Vos toe. “We maken gebruik van geavanceerde beeldvormingstechnieken waarmee we de structuur en de doorbloeding van de pees kunnen bestuderen. Ik denk dat we hiermee aantonen dat we niet alle blessures over een kam kunnen scheren. Waarschijnlijk moeten we subgroepen vormen, met voor iedere patiëntengroep een specifieke aanpak.”

 

Echo van een normale (links) en abnormale pees

 

 

Eiwitten

Er is momenteel veel discussie over de rol van ontsteking bij het ontstaan van deze peesblessures. “De ontstekingsprocessen gaan we in dit onderzoek op eiwitniveau analyseren. Dr. Joyce van Meurs van het Endocrinologie laboratorium gaat dat proteomics-onderzoek ondersteunen: welke ontstekingsfactoren zijn er in het bloed aanwezig? En ook hier worden de resultaten vergeleken met de bloedanalyse van mensen zonder blessure. Ook de stofwisseling en het gedrag van peescellen worden onderzocht. Ik verwacht dat we met de eiwit-analyses veel inzicht krijgen in het ziekteproces. Dat geeft mogelijkheden om op termijn betere behandelingen te ontwikkelen.”

 

 

Goudmijn

De deelnemers worden een jaar lang gevolgd. “Dat doen we met vragenlijsten. Hoe bouwen ze de belasting op? We weten nog heel weinig over de beste methode om dat te doen. Een gespecialiseerd bedrijf gaat ons helpen om data van de app van de lopers te analyseren. Dankzij deze gps-trackers kunnen we daar heel veel informatie uit destilleren. Bij veel lopers kunnen we dankzij hun app ook informatie terugzien hoe het hen verging voordat zij de blessure opliepen. Voor ons is dat een goudmijn.”

 

Betrouwbaar

Dit onderzoek moet einde van dit jaar van start kunnen gaan. Aan de hand van de resultaten wil De Vos een platform oprichten met betrouwbare informatie over blessures en hoe je ze kunt voorkomen, zoals adviezen over bijvoorbeeld trainingsopbouw en schoeisel. De Vos: “Het is belangrijk dat de informatie klopt, dat hij wetenschappelijk is onderbouwd. Er zijn teveel mythes in de sportwereld die op vermoedens zijn gebaseerd.”

 

Behandeling

De Vos kijkt niet alleen naar preventie, maar ook naar de beste behandeling. “Een gezonde pees is opgebouwd uit vezels die netjes geordend in de richting van de trekkracht lopen. Bij mensen met een blessure zien we daar een zwelling, en de vezelstructuur is aangedaan. De vezels liggen niet netjes geordend, maar kriskras door elkaar. Dat noemen we tendinopathie. We zien in die warboel ook bloedvaatjes lopen, vanuit het dieperliggende vetweefsel. Waarschijnlijk lopen daar ook zenuwvezels mee waardoor de pijn verklaard wordt. Onder normale omstandigheden zijn die bloedvaatjes en zenuwvezels daar niet aanwezig.”

 

Zoutoplossing

“Een onderzoeksgroep uit Groot-Brittannië heeft bedacht om het weefsel vóór de pees in te spuiten met een zoutoplossing. De gedachte daarachter: de bloedvaatjes en zenuwen sterven ter plekke af en daardoor zouden de pijnklachten verdwijnen. Met gerichte oefeningen moet de peesstructuur daarna worden hersteld.”

 

HAT-studie

De Vos gaat de effectiviteit van dat Brits onderzoek onder de loep nemen. Dat doet hij samen met de afdeling Sportgeneeskunde van het Haaglanden Medisch Centrum (HMC) binnen de HAT-studie (Hoog-volume injectie voor patiënten met een Achillespees Tendinopathie).

De Vos: “We loten mensen met chronische achillespeesklachten in twee groepen. De ene groep krijgt een hoog volume (50 mL) aan zoutoplossing, de andere groep een laag volume (2 mL) ingespoten. Het effect van de injectie wordt 24 weken gevolgd met vragenlijsten, lichamelijk onderzoek en echografie van de bloedvaten rond de achillespees. Beide groepen moeten dagelijks thuis oefeningen uitvoeren en daar een logboek van bijhouden. Hoe de patiënt het herstel zelf ervaart, is voor ons de belangrijkste maat. De resultaten worden in het najaar van 2019 verwacht.”

 

Springen

Met een tweede onderzoekslijn wordt gezocht naar de beste behandeling voor sporters met een jumper’s knee. De Vos: “Die blessure komt veel bij basketballers en volleyballers, maar komt ook bij voetballers en hockeyers voor. Het vele springen, landen en draaien geeft een overbelasting van de patellapees, die van de knieschijf naar het onderbeen loopt.”

Samen met dr. Edwin Oei, musculoskeletaal radioloog van het Erasmus MC, heeft De Vos een interventie onderzoek opgezet. In deze JUMPER studie, gesponsord door de Amerikaanse basketbalbond NBA, worden twee oefentherapieën met elkaar vergeleken. Moet je voor een snel herstel die pees nu stimuleren door een heel hoge belastingprikkel te geven, of moet je dat juist heel voorzichtig opbouwen? De Vos: “De tendens was: no pain, no gain. Met andere woorden: je kunt een pees sterker maken door hem vanaf het begintraject zwaar te belasten. Australisch onderzoek heeft aanwijzingen opgeleverd dat een meer geleidelijke opbouw wellicht effectiever is. Met nieuwe beeldvorming-technieken gaan we de twee behandelingen nauwkeurig vergelijken.”

 

 

 

Hoe word je sportarts?

Na de basisopleiding Geneeskunde volgt een specialisatie van vier jaar. Een jaar orthopedie, een jaar cardiologie en longziekten en twee jaar sportgeneeskunde. In die laatste twee jaar zit een wetenschapsmodule en een huisartsenstage.

De Vos: “Het is een behoorlijk brede opleiding. Ik noem het zelf dan ook een horizontaal specialisme. Dat zie je ook wel terug in ons takenpakket: blessurezorg, preventieve sportmedische onderzoeken (in de volksmond: keuringen: is iemand geschikt om een bepaalde sport te doen?), en sportmedische begeleiding van teams of individuele sporters.”

Dat horizontaal specialisme zie je terug in de functies die De Vos bekleedt: hij werkt als sportarts en wetenschappelijk onderzoeker bij het Erasmus MC en is als clubarts verbonden aan Excelsior Rotterdam. “Dat zorgt ervoor dat ik breed blijf denken.”

 

Niet voorspellend

Zelf promoveerde De Vos in 2010 op onderzoek naar twee technieken die veelvuldig bij de behandeling van achillespeesklachten werden gebruikt: echografie en een plaatjes-rijk plasma (PRP) injectie. Echografie kan de structuur van de pees uitstekend in beeld brengen, maar de ernst van de afwijkingen blijkt niet voorspellend te zijn voor de uitkomst van de behandeling bij mensen met chronische achillespeesklachten.

Ook PRP-injecties blijken bij deze blessures net zo effectief als injecties met een nepmiddel (een placebo).

“Het resultaat van mijn promotieonderzoek was in een zekere zin teleurstellend,” zegt De Vos, “maar het voorkomt wel dat patiënten onnodig een dure en pijnlijke behandeling krijgen. Het is nu echter zaak dat we verdere stappen gaan zetten voor deze patiëntengroep.”