“Als je patiënten voor de keuze stelt – chemotherapie of bestralen – dan kiezen de meesten voor bestralen”, vertelt Nuyttens. Hij is een expert op het gebied van stereotactische radiotherapie, een vorm van radiotherapie waarbij de straling zeer precies vanuit drie dimensies (hoogte, breed- te, diepte) op de tumor gericht wordt, zodat het omliggend weefsel zo weinig mogelijk wordt beschadigd.
“Veel mensen zijn huiverig voor de effecten van de chemotherapie. Laatst sprak ik een oudere heer met kanker die bestraald wilde worden, maar dat was vanwege de aanwezigheid van veel uitzaaiingen niet de verstandigste keuze. Ik heb hem uitgelegd dat chemotherapie bij hem waarschijnlijk effectiever zou zijn. Gelukkig heeft die behandeling een goed effect gehad.”
Maar regelmatig is de keuze niet klip en klaar. Nuyttens: “Het gaat niet alleen om: wat doe je eerst, chemotherapie of bestralen? Maar ook om: hoelang kun je tussen die twee behandelingsvormen wachten?”
Radiotherapie met grote precisie
Minder bijwerkingen
Een studie die Nuyttens en zijn collega’s enkele jaren geleden hebben uitgevoerd, toonde aan dat bij een op de drie patiënten de chemotherapie met twee jaar kon worden uitgesteld. Nuyttens: “Dat is een interessante ontdekking, want de impact van chemotherapie op het lichaam kan groot zijn. Een stereotactische bestraling is een lokale behandeling, dat wil zeggen dat het alleen werkt op de plek die bestraald wordt. Het is een kortdurende ingreep: de radiotherapie bestaat uit drie, vijf of zeven bestralingen. Dan is de behandeling klaar. Onderzoek naar de kwaliteit van leven na een stereotactische bestraling wees uit dat die bij de patiënten niet alleen tijdens de behandeling, maar ook tot meerdere jaren na de behandeling gemiddeld gelijk bleef. Chemotherapie werkt op álle sneldelende cellen en heeft daarom niet alleen effecten op tumorcellen, maar ook op gezonde lichaamscellen. Zo’n behandeltraject duurt gemiddeld drie tot zes maanden, soms langer. Er kunnen bijwerkingen optreden, bijvoorbeeld misselijkheid, diarree, een verhoogde kans op infecties, vermoeidheid en haaruitval. Patiënten die bestraald werden en die ook chemotherapie ondergaan hebben, geven vaak aan dat stereotactische bestraling veel minder neveneffecten met zich meebrengt.”
Dr. Joost Nuyttens
Waakzaam
Nuyttens maakt regelmatig gebruik van de Cyberknife. “De Cyberknife wordt vooral gebruikt voor tumoren in de long. Vaak zijn dat oligometastasen. Daarvan spreken we als er een beperkt aantal (een tot vijf ) uitzaaiingen in het lichaam is. Die kunnen we zodanig behandelen dat langdurige overleving mogelijk is. Natuurlijk moet je na de behandeling waakzaam blijven op het ontstaan van nieuwe uitzaaiingen. Die kunnen in principe overal in het lichaam optreden, maar meestal in longen en lever. Waar die uitgezaaide tumoren zich bevinden, maakt overigens voor de behandeling niet veel uit. Of een behandeling succesvol verloopt, wordt vooral bepaald door de oorspronkelijke tumor. Oligometastasen van de alvleesklier zullen we bijvoorbeeld maar heel zelden bestralen, terwijl we dat bij darm-, prostaat- of borstkanker vaak wel doen. Dat heeft met de agressie van de tumor te maken. Bij de laatstgenoemde vormen van kanker kun je beginnen met chemotherapie, met stereotactische bestraling als aanvullende therapie. Als je dan geen uitzaaiingen meer aantreft, kan worden volstaan met waakzaam wachten. Als er na verloop van tijd opnieuw uitzaaiingen ontstaan, kan weer chemotherapie volgen. Bij een tumor van de alvleesklier is die mogelijkheid er vaak niet. Die tumoren zijn over het algemeen agressief. De tumor groeit snel. Er ontstaan veel en grote uitzaaiingen die niet met stereotactische radiotherapie zijn aan te pakken, dus dan zet je vol in op chemotherapie.”
Beste scenario
Nuyttens: “De patiënten worden binnen een multidisciplinaire werkgroep van internist-oncologen, radiotherapeuten en chirurgen besproken. Wat is voor die patiënt de beste behandeling? Eerst chemotherapie? Of toch eerst bestralen? Die keuze hangt af van het aantal uitzaaiingen en de soort tumor. Bij een sarcoom (een tumor in het steun- of bindweefsel, red.) met vier longmetastasen geven we eerst chemotherapie, maar bij twee uitzaaiingen zullen we waarschijnlijk eerst bestralen. Ook de plek waar de uitzaaiing zich bevindt, is van invloed op de behandeling. Als het gezwel bij een kritische structuur zit, bijvoorbeeld bij een belangrijk bloedvat of de slokdarm, kiezen we meestal eerst voor chemotherapie. Dan wordt het gezwel kleiner, waardoor daarna bestralen minder schadelijke gevolgen heeft voor het omliggende weefsel. Er zijn dus drie bepalende factoren, maar ook de conditie en de leeftijd van de patiënt spelen een rol.”
‘Kwaliteit van leven is na stereotactische bestraling heel goed’
Alleen of combinatie
“Met het VUmc in Amsterdam zijn we bezig aan een studie bij patiënten met meer dan vijf uitzaaiingen bij colorectale tumoren”, vertelt Nuyttens. “Door middel van loting worden twee groepen gevormd. De ene groep krijgt alleen chemotherapie, de andere een combinatie van chemotherapie en een lokale therapie (operatie of bestralen). Soms worden beide lokale therapieën ingezet.” Nuyttens licht toe: “Een patiënt met uitzaaiingen in de lever en de longen kan waarschijnlijk niet kort na elkaar worden geopereerd en bestraald. Dat is een te zware belasting. Maar een combinatie van een operatie aan de lever en bestraling van de longen is vaak wél mogelijk. We volgen de patiënten in de tijd en kijken welke behandeling de beste resultaten oplevert.”
Mierenhoop
Nuyttens is ook een studie begonnen bij patiënten met vergevorderd pancreascarcinoom, een niet te opereren, niet-uitgezaaide tumor van de alvleesklier. “Een operatie is bij deze mensen niet mogelijk, omdat het gezwel zich dicht bij een groot bloedvat bevindt. Als de chirurg de tumor zou weghalen, wordt ook een belangrijk bloedvat verwijderd. Daardoor zal een flink deel van de darmen niet meer van bloed worden voorzien en afsterven. Ik vergelijk het met een mierenhoop die tegen een boom aan is gebouwd. De boom is het bloedvat. Hoe verwijder je de mierenhoop zonder de boom te raken?”
De patiënten krijgen eerst chemotherapie, vanwege de hoge agressiviteit van de tumor. Nuyttens: “Als er in de drie tot vier maanden daarna geen uitzaaiingen worden gevonden, wordt stereotactische radiotherapie toegepast. Na chemotherapie en bestraling is de tumorgrootte hopelijk zover geslonken, dat operatief verwijderen wél mogelijk is. Aan deze studie moeten 51 patiënten gaan deelnemen, en we zijn nu over de helft. Minder dan 1 procent van de patiënten met dergelijke tumoren overleeft langer dan vijf jaar. We hopen dat deze wijze van behandelen leidt tot levensverlenging.”
Cyberknife en protonentherapie
Radiotherapeut dr. Joost Nuyttens: “De Cyberknife is een bestralingsrobot. Het is op dit moment het meest geavanceerde apparaat op het vlak van stereotactische radiotherapie. Dankzij de Cyberknife kunnen we de straling zeer nauwkeurig richten, de fout is kleiner dan één millimeter. Zelfs een tumor die beweegt, bijvoorbeeld een gezwel in de longen tijdens de ademhaling, kan door het apparaat nauwkeurig worden gevolgd. Dat is belangrijk, want veel patiënten lukt het niet om langdurig de adem in te houden.”
Nieuw in Nederland
In 2017 komt er een nieuwe vorm van bestralen in Nederland bij: protonentherapie. Het Erasmus MC, het LUMC en de TU Delft bouwen in Delft aan een behandelcentrum: HollandPTC. Nuyttens: “Met protonentherapie moeten we nog ervaring opdoen. Het bezoeken van vijf protonencentra in Amerika was leerrijk. Ter voorbereiding op volgend jaar zijn we bestralingsplannen aan het maken waarbij de patiënt virtueel bestraald wordt.
Een groot voordeel van protonentherapie: de stralingsbundel is zó te richten, dat de straling de tumor bereikt en daar ook stopt, hij straalt niet door naar achterliggende weefsels. Daardoor zal de schade aan gezonde weefsels mogelijk minder zijn dan met de straling zoals we die met de Cyberknife toedienen.”
Meer info: HollandPTC
