Foto: Levien Willemse
Marieke Kruip, hematoloog, blikt terug naar het moment dat aan het licht kwam dat Covid-19-patiënten vaker kampen met longembolieën, kleine en grote bloedpropjes in de longader. “Omdat we te maken hebben met een nieuw ziektebeeld, kijken we nu extra goed naar alles wat afwijkt of opvalt. Op de IC zagen we dat een aantal patiënten hogere stollingswaarden in het bloed had. Dat zijn waardes die we bijvoorbeeld zien bij infecties of kanker, maar het komt ook bij trombose veel voor.”
Stolsel
De intensivisten hadden het vermoeden dat deze patiënten longembolieën hadden. En inderdaad, bij velen toonde de CT-scan een stolsel in de longen. “Zo kwam de bal aan het rollen. We checkten de stollingswaarden van meerdere patiënten en leerden, na rondbellen met collega’s in andere ziekenhuizen, dat dit vaker voorkomt. Niet alleen in Nederland, maar bijvoorbeeld ook in Milaan, is dit geconstateerd.”
Patiënten die lang in het ziekenhuis liggen, krijgen vaak al een heparine-injectie, een bloedverdunner om trombose te voorkomen. Patiënten op IC krijgen standaard zo’n heparineprik. Toch ontwikkelt ongeveer dertig procent van de patiënten een longembolie of een andere trombose. De standaard dosering werkt blijkbaar onvoldoende voor deze patiënten. Kruip: “Toen is besloten de dosis heparine te verdubbelen, ten opzichte van wat we normaal doen. Een stap die ik nog niet eerder zo bij een ziektebeeld ben tegengekomen.”
Heparine
Heparine is een middel dat de bloedstolling vertraagt. Als je je bijvoorbeeld in je vinger snijdt, treden twee processen in werking: de bloedplaatjes (trombocyten) uit je bloedbaan metselen als het ware een bloedplaatjesprop in het wondje. De prop wordt verstevigd door fibrinedraden. Deze draden gaan over en door het stolsel liggen en zorgen ervoor dat de bloedplaatjes aan de wand blijven plakken. Ook vormen ze het litteken.
“Bij Covid-19-patiënten maakt het lichaam extra fibrinedraden aan. Als je veel van zulke fibrinedraden hebt, gaan deze in je longvaten zitten. Vervolgens ontstaan stolsels die het bloed naar de longen blokkeren, waardoor het niet van zuurstof kan worden voorzien. Als de longen daarnaast ook nog ziek zijn van de Covid-19 wordt de gasuitwisseling ernstig bemoeilijkt en krijgt de patiënt extra zuurstoftekort.”
Puzzelstukje
De processen die in het lichaam op gang komen om het virus aan te pakken, kruisen sommige processen die tot stolling aanzetten. Waarschijnlijk op dat raakvlak is, met name bij dit virus, veel interactie en beïnvloeding gaande. Hoe dat precies zit? “Daar moeten we nog achter komen. Met collega’s uit het Erasmus MC maar ook uit andere instituten proberen we een gedeelte van deze puzzel op te lossen. Ieder vanuit zijn eigen expertise. Daarom is het van belang dat we enerzijds de gegevens van patiënten goed bekijken, zoals zijn voorgeschiedenis, gewicht, nierfunctie, bloedwaarden en het verloop van de ziekte. Zo kunnen we mogelijke voorspellers vinden. Anderzijds willen we graag dat we restmateriaal, zoals bloed, mogen bewaren, om achteraf theorieën te kunnen testen.”
Spannend
“Omdat we nog niet kunnen voorspellen wie van de Covid-19-patiënten trombose krijgt en wie niet, geven we nu al deze patiënten op de intensive care een dubbele dosis heparine. Als we een paar weken verder zijn en meer data hebben, hopen we dat patiënten door deze aanpak minder longembolieën of andere vormen van trombose hebben gekregen.“
Kruip vindt deze aanpak best spannend. Het gebruik van heparine kan leiden tot bloedingen. “Je wilt met de behandeling geen kwaad doen. Bij patiënten op de IC zien we, als er sprake is van een infectie of ernstige ziekte, dat de stolling altijd wel een beetje verandert. Sommigen krijgen een stollingsneiging, anderen een bloedingsneiging. Bij patiënten met Covid-19 zien we vooral stollingsneigingen. Daarom durven we die dubbele dosis toch te geven.”
Alert
“Drie weken geleden, het was op een donderdag, waren we ons hier nog helemaal niet van bewust. Alleen de intensivisten hadden al sterke aanwijzingen en hun stollingsprotocol gewijzigd. In drie weken tijd is het echt helemaal ontploft! Inmiddels is voor internisten een richtsnoer online gekomen voor het gebruik van heparine bij Covid-19-patiënten, zowel bij ziekenhuisopname als bij opname op de IC, en voor het doen van laagdrempelig onderzoek naar trombose.”
“We hebben onze bevindingen snel gedeeld met collega’s in andere ziekenhuizen, om iedereen alert te maken. Want als je er niet bewust naar kijkt, zie je het niet. Iemand met een Covid-19-infectie in de long is al kortademig. Je ziet dan makkelijk over het hoofd dat er in die longen nog meer aan de hand is.”
Kruip kijkt tevreden terug op de afgelopen weken. Het extra in de gaten houden van nieuwe patiënten, de bevindingen delen met collega’s wereldwijd en het snel wijzigen van de behandeling. “We kunnen voor de toekomst veel leren van dit proces. Het zal niet de laatste virusinfectie zijn die over de wereld waart.”
Bijzondere knik in beloop
Rik Endeman, intensivist: “Een longontsteking met het coronavirus kan leiden tot een ernstig longbeeld waarbij beademing op een intensive care noodzakelijk is. Dit longbeeld wordt in de literatuur ‘ARDS’ genoemd, wat staat voor ‘acute respiratory distress syndrome’. We kennen deze aandoening goed, in het bijzonder omdat de IC van het Erasmus MC een ‘advanced respiratory care’ unit is, met veel ervaring met de behandeling van patiënten met ARDS. Nu is de ARDS bij corona infectie bijzonder, iets dat we al wisten uit China en Italië. Dit maakt dat we vanaf de eerste patiënt heel kritisch zijn gaan kijken naar de patiënt in zijn geheel, inclusief beademing, beeldvorming van de long en laboratoriumafwijkingen.”
“Tijdens een zaterdagdienst viel het op dat een patiënt een bijzondere knik in zijn beloop had; hij was minder goed te beademen en er ging opeens iets mis in zijn gaswisseling (proces waarbij zuurstof wordt opgenomen in het bloed, red). Met die patiënt zijn we toen naar de CT-scan gegaan en hij bleek massaal longembolieën te hebben. Tijdens diezelfde dienst hebben we alle patiënten met datzelfde wonderlijke beloop gescand… en ze hadden allemaal longembolieën. Later bleek dat een aantal patiënten ook verhoogde stollingsactiviteit in de bloeduitslagen had. Hierop hebben we direct ons antistollingsbeleid aangepast en hebben daarna contact gezocht met de hematologen gespecialiseerd in antistolling.”
