‘Dat diversiteit in deelnemers per se de kwaliteit van een studie verhoogt is een misvatting’

Prof. Arfan Ikram, vanaf 1 augustus 2022 ook voorzitter van ZonMw, doet regelmatig een gedachtenexperiment met studenten geneeskunde. Hij zegt dan: Stel, de minister vraagt je om uit te zoeken of energiedrank schadelijk is voor de hersenen van kinderen. Je begint met een studie onder 500 scholieren. Hoe pak je dat aan? Includeer je kinderen van scholen verspreid over heel Nederland of kies je al je deelnemers van twee scholen uit dezelfde gemeente in Noord-Friesland?

Ikram: ‘De meeste studenten kiezen voor het eerste antwoord. Hun idee is dat de groep zo divers en representatief mogelijk moet zijn, zodat de conclusies toepasbaar zijn op kinderen uit heel Nederland.’

Muizen

Dan volgt deel twee van het experiment. De minister belt je terug en zegt: Begin toch maar met een studie met proefdieren. Wat doe je? Schaf je 50 muizen aan, die genetisch allemaal identiek zijn en onder dezelfde omstandigheden leven? Of ga je op jacht om 50 verschillende muizen te vangen in bossen verspreid door heel Nederland? In dit geval kiezen de meeste studenten voor de homogene groep muizen.

En dat is het juiste antwoord, ook voor de kinderen uit het eerste deel van het experiment, legt Ikram uit. Blijkbaar voelen studenten dat voor een proefdierstudie intuïtiever aan dan bij studies met mensen. ‘Om betrouwbare conclusies te trekken moet de studiepopulatie juist zo homogeen mogelijk zijn. Het kan tegenstrijdig voelen, maar door verschillende groepen met elkaar te mixen voeg je alleen maar ruis toe aan de data. Het maakt je resultaten juist minder betrouwbaar.’

Homogeen

Begrijp hem niet verkeerd, de roep om meer diversiteit in medisch onderzoek juicht Ikram toe. Maar hij bestrijdt de reflex om die diversiteit door te voeren binnen een studie. ‘Diversiteit moet je toevoegen tussen studies. Daar bedoel ik mee: je begint met een studie in een zo homogeen mogelijke groep. Als er redenen zijn om aan te nemen dat de conclusies die daaruit volgen, niet van toepassing zijn op andere groepen, herhaal je de studie in die andere groepen. Populaties vermengen in dezelfde studie zorgt alleen maar voor meer ruis.’

Overigens is het volgens Ikram niet altijd nodig elke studie in elke andere populatie te herhalen. ‘Dit heeft te maken met hoeveel biologische en medische kennis er reeds is over die andere populatie. Niemand heeft ooit onderzocht of roken bij de pygmeeën het risico verhoogt op longkanker. Toch twijfelt niemand aan die conclusie.’

Puristisch

Natuurlijk, zegt Ikram, dit pleidooi is puur theoretisch en soms zullen er praktische overwegingen zijn om studies anders in te richten. ‘Maar ik vind dat je heel puristisch moet beginnen met redeneren. Nu heerst het beeld dat diversiteit in studiedeelnemers per se de kwaliteit van de studie verhoogt. Dat is niet zo. Het is andersom: te veel diversiteit binnen een studie bemoeilijkt de analyse.’

tekst loopt door onder het kader

Nieuwe voorzitter ZonMw

Ikram is sinds 2017 hoogleraar en afdelingshoofd Epidemiologie in het Erasmus MC. Per 1 augustus 2022 start hij tevens als voorzitter van ZonMw, de Nederlandse organisatie van gezondheidszorgonderzoek en zorginnovatie. Hij gaat deze functie combineren met zijn werkzaamheden in het Erasmus MC. ‘Mijn ambitie is een bijdrage te leveren aan een optimale start, behoud van gezondheid en maximaal herstel van ziekte voor iedereen in de samenleving. Belangrijke speerpunten hiertoe zijn wetenschappelijk onderzoek en onderwijs, beide in de volle breedte, waarbij integriteit, duurzaamheid, diversiteit en inclusiviteit evident aanwezig zijn. Daar wil ik mij graag voor inzetten.’

Foto door Ilco Kemmere

Ikram is tevens adjunct-hoogleraar Epidemiologie bij Harvard T.H. Chan School of Public Health in Boston en heeft veel ervaring met grootschalige cohortstudies, waaronder zijn leidende rol in het Erasmus Rotterdam Gezondheid Onderzoek (ERGO). Arfan is ook lid van de Jonge Akademie van het KNAW.

De discussie over diversiteit is niet de enige misvatting over de epidemiologie, constateert Ikram. Hij wil ook af van wat hij de dooddoener ‘correlatie is geen causaliteit’ noemt. ‘Niemand heeft ooit een elektron van baan zien verspringen. Toch wordt bij natuurkundig of biomedisch onderzoek correlatie is geen causaliteit bijna nooit als kritiek opgevoerd, zoals dat wel gebeurt bij epidemiologisch onderzoek’, legt hij uit.

Terwijl alle wetenschap naar causaliteit op fundamenteel niveau een correlatie is, stelt Ikram. ‘Ook in het laboratoriumonderzoek worden groepen van bijvoorbeeld moleculen, cellen, proefdieren of micro-organismen met elkaar vergeleken om een correlatie tussen die groepen en de uitkomst te krijgen. Om vervolgens causaliteit aan te tonen, moet je toeval en bias als oorzaken van correlatie uitsluiten. Daar hebben we epidemiologische methodes voor, zoals randomisatie, blindering en power-berekeningen. Als je deze manier van redeneren niet erkent, kun je alle kwantitatieve wetenschap uit het raam gooien.’

Ad hoc

Mogelijk hebben de misvattingen te maken met de leeftijd van de epidemiologie. Met slechts 150 jaar is het vakgebied nog relatief nieuw en volgens Ikram nog niet volledig doordrongen in het academisch denken. ‘De epidemioloog trekt conclusies op basis van groepen waarnemingen. Dat is een contrast met het fundament van de geneeskunde waarbij conclusies gebaseerd zijn op individuele patiënten. De vroege geneeskunde was redelijk ad hoc. Het idee was: dit werkt bij één patiënt, dus laten we het aan iedereen geven. De epidemiologie zegt: je moet vaker dezelfde observatie doen, in groepen patiënten of meermaals in dezelfde patiënt, om tot conclusies te komen.’

‘Mensen denken dat epidemiologie over infectieziekten gaat’

De coronacrisis heeft geholpen om de epidemiologie in de spotlight te zetten. Deze periode heeft alle aspecten van het vakgebied laten zien: een case report van het eerste geval, de ontdekking van de mogelijke oorsprong van het virus in case-control-studies, identificatie van risicofactoren voor een ernstig verloop in cohortstudies en het testen van een vaccin in clinical trials. Het is allemaal epidemiologie.

Prominentere plek

Maar corona heeft er ook voor gezorgd dat een incompleet beeld heerst van het vakgebied, stelt Ikram. ‘Mensen denken nu dat epidemiologie over infectieziekten gaat. Maar het is veel breder: de epidemiologie bestudeert het vóórkomen en voorkómen van ziektes in de populatie. Dat kunnen allerlei ziekten zijn. In deze tijd komen niet-infectieuze aandoeningen veel vaker voor dan infectieziekten. Ook aandoeningen als diabetes en obesitas kun je een epidemie noemen.’

Epidemiologen moeten een prominentere plek bemachtigen in medisch onderzoek, concludeert Ikram. ‘De epidemiologie ligt ten grondslag aan de moderne geneeskunde, zoals wiskunde ten grondslag ligt aan de natuurkunde. Alles wat we doen in het ziekenhuis – zeker qua onderzoek – is een uiting van de epidemiologie.’