“Nederlandse huisartsen zijn redelijk terughoudend met het voorschrijven van medicijnen. Terecht, want geneesmiddelen kunnen iemand genezen, maar ook ziek maken”, zegt de hoogleraar Medicatieveiligheid Patricia van den Bemt van het Erasmus MC. “De gunstige effecten gaan gepaard met schadelijke effecten. Die laatste kunnen het gevolg zijn van intrinsieke of extrinsieke toxiciteit. Onder intrinsieke toxiciteit verstaan we de bijwerkingen, de ongewenste gevolgen van stoffen waaruit het medicijn is samengesteld. Van dat verschijnsel werden we ons pas echt bewust door het thalidomide-schandaal, begin jaren zestig van de vorige eeuw. De meeste mensen kennen dat middel onder de naam Softenon. Het werd voorgeschreven als slaapmiddel en pijnstiller, en als middel tegen misselijkheid tijdens de zwangerschap. Zwangeren die het middel hadden gebruikt, kregen baby’s met ernstige afwijkingen: ledematen ontbraken of waren sterk onderontwikkeld. De Softenon-ramp leidde tot overheidsmaatregelen. Er werden bijvoorbeeld bureaus opgericht die bijwerkingen gingen registreren. Dat heeft zijn vruchten afgeworpen. De gevolgen van intrinsieke toxiciteit, de bijwerkingen die geneesmiddelen zélf veroorzaken, blijkt goed onder controle. Maar helemaal weg krijg je ze nooit. Geneesmiddelen geven altijd bijwerkingen.”
Arrogant
“Extrinsieke toxiciteit wordt veroorzaakt door de wijze waarop zorgverleners en patiënten omgaan met geneesmiddelen. Het gaat om medicatiefouten: hoe wordt het middel voorgeschreven? Hoe wordt het door apothekers afgeleverd? Hoe wordt het door verpleegkundigen toegediend? Maar ook: hoe wordt het door de patiënt zelf gebruikt? Bij dat laatste kun je bijvoorbeeld denken aan therapietrouw: neemt de patiënt het middel in op de voorgeschreven momenten?
Bij veel behandelingen speelt medicatie een prominente rol. Steeds meer ziekten waaraan mensen vroeger overleden, zoals bepaalde vormen van kanker, worden chronisch. Daardoor worden steeds meer patiënten langdurig en aan verschillende medicijnen blootgesteld. Het aantal dodelijke slachtoffers door bijwerkingen van geneesmiddelen ligt de afgelopen decennia op een constant laag niveau. Maar het aantal slachtoffers ten gevolge van medicatiefouten vertoont een sterk stijgende lijn. Dat betekent dat er bij het voorschrijven en het gebruik van geneesmiddelen steeds meer dingen misgaan.”
Twee grote onderzoeken hebben het probleem in Nederland in kaart gebracht. Van den Bemt: “In een dossieronderzoek van het Nederlands instituut onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL) werd gekeken naar vermijdbare schade, onder andere door geneesmiddelen tijdens opname in een ziekenhuis. Daaruit blijkt dat jaarlijks ongeveer duizend mensen overlijden door verkeerd medicijngebruik in een Nederlands ziekenhuis.
Zelf was ik betrokken bij het HARM-onderzoek waarvan het rapport in 2006 verscheen. In 21 ziekenhuizen werd geïnventariseerd hoeveel patiënten werden opgenomen wegens problemen veroorzaakt door geneesmiddelengebruik. We hebben gekeken of die problemen vermijdbaar waren, hoe het met die patiënten afliep en wat de risicofactoren waren voor dit probleem. Uit het onderzoek kwam naar voren dat 5,6 procent van de acute opnamen wordt veroorzaakt door geneesmiddelen. Ongeveer de helft daarvan is vermijdbaar. In harde getallen: 36.000 acute opnames per jaar, waarvan 16.000 vermijdbaar.”
De situatie is zelfs nóg dramatischer. Van den Bemt: “Er zijn ook mensen die in de problemen raken of zelfs doodgaan als gevolg van medicijngebruik zónder dat zij in het ziekenhuis worden opgenomen. Om hoeveel mensen dat gaat, is nooit goed uitgezocht. Een arrogante houding is dus misplaatst. We doen het echt niet beter dan andere landen.”
Uit het HARM-onderzoek is een aantal factoren naar voren gekomen die het risico op ziekenhuisopnamen door medicijngebruik vergroten:
- De nierfunctie van de patiënt. Bij een slechte nierfunctie zou gekozen moeten worden voor andere medicijnen of een lagere dosis
- De cognitie van de patiënt. Vergeetachtige patiënten lopen meer risico op verkeerd medicijngebruik
- Niet-zelfstandig wonen. Mensen die in verpleeghuizen wonen of thuiszorg krijgen, hebben een groter risico om door verkeerd medicijngebruik in het ziekenhuis te belanden
- Mensen die aan meerdere ziekten leiden
- Mensen die meerdere medicijnen gebruiken
Meer verantwoordelijkheid
Onlangs werden de resultaten van een vervolg op het HARM-onderzoek bekendgemaakt. Hoofdonderzoeker prof. dr. Miriam Sturkenboom (hoogleraar Farmaco-epidemiologie van het Erasmus MC) en mede-onderzoeker Van den Bemt rapporteerden dat het aantal potentieel vermijdbare opnames tussen 2009 en 2013 niet is afgenomen, maar juist is gestegen, vooral in de groep 65-plussers. Dat komt door de vergrijzing: steeds meer ouderen hebben meer risico op een geneesmiddel-gerelateerde ziekenhuisopname. Bijna een derde van de ziekenhuisopnames door verkeerd medicijngebruik onder 65-plussers wordt veroorzaakt door botbreuken of flauwvallen. Zorgverleners moeten daarom vooral alert zijn bij het voorschrijven van benzodiazepines (slaap- en kalmeringsmiddelen) en antihypertensiva (tegen hoge bloeddruk), want dat zijn middelen die het risico om te vallen verhogen. Andere middelen die indirect veel schade kunnen veroorzaken zijn: opioïden (morfineachtige pijnstillers), antistollingsmiddelen en NSAIDs (ontstekingsremmers).
De onderzoekers menen dat de apotheker meer verantwoordelijkheid moet krijgen of nemen, omdat alle recepten daar in een computersysteem samenkomen en controleerbaar zijn. De apotheker zou ook laboratoriumbepalingen moeten kunnen aanvragen, zodat de effecten van de geneesmiddelen nauwlettend in de gaten gehouden kunnen worden.
Topje van de ijsberg
Veel medicatiefouten ontstaan bij de overdracht van de ene zorgverlener naar de andere. “De apotheek heeft een lijst met middelen die is afgeleverd, de huisarts heeft een lijst van medicatie die is voorgeschreven, de arts van de polikliniek van het ziekenhuis heeft ook weer een lijstje.
En het wordt nog complexer: de patiënt kan bij meerdere apotheken terecht en misschien zijn telefonische afspraken met de huisarts of specialist over aanpassing van het medicijngebruik niet goed vastgelegd. Ziekenhuisapotheken en openbare apotheken hebben lang niet altijd dezelfde systemen waarmee zij het afleveren van geneesmiddelen registreren. Bij de overdracht tussen die systemen kan weleens wat misgaan.
Van den Bemt: “Gelukkig fuseren steeds meer systemen, zodat de verschillen kleiner worden. Natuurlijk heeft een uniform systeem voordelen, maar er kleeft ook een nadeel aan. Je stelt je dan wel heel afhankelijk op van één softwarefabrikant. De ontwikkeling van aanpassingen en verbeteringen kan daardoor vertraging oplopen.”
Een goede controle op het voorschrijven van medicijnen komt de medicatieveiligheid ten goede. Automatisering speelt daarbij een belangrijke rol. Van den Bemt: “Als er sprake zou kunnen zijn van een verhoogd risico (bijvoorbeeld doordat een geneesmiddel niet goed reageert als een bepaald ander medicijn wordt gebuikt), krijgt de huisarts een signaal op het beeldscherm van zijn computer. Ons onderzoek toonde aan dat een dergelijk systeem het risico op fouten verlaagt. Maar het aantal meldingen kan zo hoog worden dat er alert-fatigue kan optreden, waarschuwingsmoeheid: de alarmeringen worden dan weggeklikt. Gelukkig hebben we een tweede vangnet: de apotheker kijkt mee.”
Een huisarts die bijvoorbeeld een medicijn in veel te hoge dosis heeft voorgeschreven, kan dat melden bij de Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR). Ook medicatie-incidenten in ziekenhuizen en apotheken worden daar gemeld en verzameld. Van den Bemt: “Zoals bij alle vrijwillige rapportagesystemen zal hier sprake zijn van onderrapportage. Er zijn schattingen dat slechts 5 procent van de gemaakte fouten gemeld wordt. Over de daadwerkelijke omvang van het probleem zeggen meldingen dus weinig, maar om oorzaken te achterhalen zijn ze zeker van belang.”
Omzeilen
Polsbandjes en barcodes zijn ingevoerd om de medicatieveiligheid te vergroten, maar het is niet vanzelfsprekend dat ze dat ook doen. Van den Bemt: “Bij elke medicatietoediening worden de barcode op het geneesmiddel en de barcode op het polsbandje van de patiënt gescand. Die barcodes moeten kloppen met het voorschrift dat in de computer is vastgelegd. Dan zou dat niet meer mis moeten kunnen gaan… alleen zijn mensen inventief in het omzeilen van dit soort systemen. Dat is geen opzet, maar komt eerder voort uit nobele doelstellingen van zorgverleners: ze willen de patiënt helpen, dus het medicijn moet gegeven worden, ook al is bijvoorbeeld de scanner kapot, ontbreekt de barcode op het medicijn of is het polsbandje niet te scannen omdat de patiënt ligt te slapen. Dan worden vaak work arounds bedacht: pogingen om de procedure te omzeilen, waardoor het medicijn tóch gegeven kan worden. Een promotieonderzoeker heeft uitgezocht of die work arounds het risico op medicatiefouten vergroten. Dat blijkt inderdaad zo te zijn. Het is dus zaak om die work arounds te voorkomen. Hoe? We gaan interviews houden met verpleegkundigen om te achterhalen waarom de procedures worden omzeild.”
Vruchten afwerpen
De hoogleraar ziet een prominentere rol voor de apotheker. “Ik wil dat apothekers meer contact hebben met de patiënt. We moeten die kelder uit, zeg ik altijd. Dat komt de veiligheid te goede. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat controle op de medicatie effectiever is als de apotheker die uitvoert in plaats van de arts of verpleegkundige. Dat is voor een deel te danken aan deskundigheid en voor een deel een kwestie van toewijding, aan de tijd die eraan gespendeerd wordt.
En het is zaak om artsen en apothekers samen te brengen. Juist voor patiënten die complexe zorg nodig hebben, zal die gecombineerde inzet zijn vruchten afwerpen. Het Erasmus MC ziet dat belang en heeft een intensive care- apotheker, een hartbewaking (CCU)-apotheker, en een apotheker die zich richt op de medicatie voor kinderen met taaislijmziekte. Bij het Erasmus MC Kanker Instituut werkt een apotheker die gespecialiseerd is in oncologische zorg. En een apotheker gaat bij patiënten die door verkeerd medicijngebruik moeten worden opgenomen op de Spoedeisende Hulp onderzoeken of een dergelijke opname in de toekomst kan worden voorkomen door het medicijngebruik goed in kaart te brengen.
Toekomstig onderzoek zal zich vooral moeten richten op het beter herkennen van de hoog-risicopatiënten. Daarmee kunnen interventies (zoals die gespecialiseerde apotheker) zo doelmatig mogelijk worden ingezet.”
‘Meeste winst bij kwetsbare patiënt’
Door de bomen het bos
Het gebruik van meerdere medicijnen is ook een risicofactor. Hoe kun je ongewenste polyfarmacie, het gebruik van veel verschillende geneesmiddelen door dezelfde patiënt, verminderen?
Van den Bemt: “Vreemd genoeg moet je bij mensen die veel soorten medicijnen gebruiken juist de vraag stellen: ‘Moet er nog een middel bij?’ Door al die verschillende geneesmiddelen zien veel mensen door de bomen het bos niet meer en wordt er weleens een middel over het hoofd gezien. Dat kan een essentieel geneesmiddel zijn. Als de patiënt dat niet inneemt, ontstaan er problemen. Voor mensen die van alles mankeren en dus veel verschillende geneesmiddelen gebruiken, is een regelmatige ‘Apk-keuring’ door huisarts en apotheker op z’n plek. Daarmee kan het aantal fouten worden teruggedrongen.
Of daarmee ook ziekenhuisopname of overlijden van patiënten kan worden voorkomen is moeilijk aan te tonen. Dat komt waarschijnlijk omdat bij deze patiëntengroep nog veel meer factoren een rol spelen dan het medicijngebruik. Het ont-voorschrijven, het stoppen met bepaalde medicijnen, dat is iets waar artsen niet of nauwelijks mee worden ‘opgevoed’. Het is eenvoudig om met een geneesmiddel te starten, maar om ermee te stoppen, dat vindt iedereen doodeng. ‘Iemand zal er wel goed over nagedacht hebben’, wordt aangenomen. De medicatiereview (een inventarisering van het medicijngebruik van een patiënt, red.) heeft als doel om daar juist wél naar te kijken. Hoeveel levensverwachting heeft een patiënt nog? Wat is de kwaliteit van leven? Zijn die bloeddrukverlagers nog wel nodig?”
Onderwijs
In de basisopleiding Geneeskunde is vaardigheidsonderwijs medicatieveiligheid opgenomen en gedurende de masteropleiding is er aandacht voor patiënten die vanwege complexe ziekten meerdere medicijnen moeten gebruiken.
Hoogleraar Medicatieveiligheid Patricia van den Bemt: “Het is extreem belangrijk dat artsen leren praten over hun fouten. Leer toegeven, leer dat je fouten met de patiënt moet bespreken. Dat voorkomt een hoop ellende. Bij dat vaardigheidsonderwijs begin ik met mijn eigen eerste grote fout. Tijdens mijn eerste baan als apotheker in een ziekenhuis werd alle medicatie van alle patiënten nog op papier geprint. Als apotheker moest je die gegevens op het oog controleren. Daarbij zag ik bij een patiënt een overdosering over het hoofd. In plaats van eenmaal in de week, werd die dosis dagelijks gegeven. De patiënt is gelukkig niet overleden. In die tijd was het niet gebruikelijk om fouten te bespreken. Nu weten we dat je dat juist wel moet doen. Het is zeker niet eenvoudig, maar je kunt er alleen maar van leren.”
Betrouwbaar advies, veilig gebruik
Prof. dr. Patricia van den Bemt studeerde Farmacie in Utrecht. Tijdens een onderzoeksstage bij REB Tilburg (Registratie Evaluatie Bijwerkingen), het latere LAREB (Landelijke Registratie Evaluatie Bijwerkingen) werd haar interesse voor medicatieveiligheid geboren.
Ze ging er als coördinator aan de slag, eerst regionaal, daarna landelijk.
“Na tweeënhalf jaar miste ik de praktijk van het ziekenhuis. Ik werd toegelaten tot de opleiding tot Ziekenhuisapotheker, eerst twee jaar bij het Elisabeth TweeSteden Ziekenhuis in Tilburg, daarna twee jaar bij het Reinier de Graaf in Delft. Bij die opleiding hoort onderzoek. Opnieuw heb ik me geconcentreerd op bijwerkingen van medicijnen. Mijn vraagstelling: hoe melden verschillende bronnen bijwerkingen van medicijnen in het ziekenhuis? Met bronnen bedoel ik: artsen, verpleegkundigen en de patiënt zelf.”
Na voltooiing van de opleiding ging Van den Bemt aan de slag in het hoge Noorden: een gecombineerde baan bij het Medisch Centrum Leeuwarden en ziekenhuis De Tjongerschans in Heerenveen. “Daarnaast was ik bezig met mijn promotieonderzoek aan Rijksuniversiteit Groningen naar Drug safety in hospitalized patients, veilig medicijngebruik bij patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen. Een deel van dat onderzoek was gericht op de registratie van bijwerkingen, zoals ik dat bij LAREB ook had gedaan.” Op de vraag wat ze het mooiste aspect van haar werk vindt, antwoordt ze: “Een betrouwbaar advies geven aan de arts, waardoor de patiënt het beste medicijn wordt voorgeschreven en dat op een veilige manier krijgt toegediend.”
Therapietrouw
Neemt de patiënt de voorgeschreven medicijnen in of worden ze weleens vergeten? Therapietrouw is niet alleen van belang voor de behandeling. Het niet, of niet op tijd, innemen van de medicijnen, kan ook leiden tot ernstige schade aan de gezondheid.
Van den Bemt: “Moderne technieken worden gebruikt om therapietrouw te onderzoeken of te beïnvloeden. Bij kinderen met astma kan dat bijvoorbeeld met een apparaatje op de inhalator dat een signaal afgeeft zodra het kind de inhalator gebruikt. Dat signaal wordt via het gsm-netwerk naar een server geleid. Die server bewaakt de therapietrouw: komt het signaal niet binnen, dan stuurt het een signaal naar de mobiele telefoon van ouder en/of kind, zodat het kind herinnerd wordt aan de inname van het medicijn. Dat systeem blijkt de therapietrouw te kunnen bevorderen.”
Eigen beheer
“Als mensen worden opgenomen in het ziekenhuis, verandert er van alles aan de medicatie”, vertelt Van den Bemt. “Dat heeft een reden. Er is een medisch probleem en daar moet iets aan gedaan worden.” Ze geeft een voorbeeld: “Iemand belandt in het ziekenhuis met een slechte nierfunctie. De patiënt slikt op dat moment al allerlei medicijnen. In het ziekenhuis volgt een niertransplantatie. De oude medicijnen zijn dan niet meer nodig en komen te vervallen, maar andere medicijnen, bijvoorbeeld die de afstoting van de nier tegengaan, moeten juist ingenomen worden.”
Ze vervolgt: “Alleen heeft het gros van de patiënten geen idee wat er veranderd is. Met het project ‘medicatie in eigen beheer’ hebben we geprobeerd dat besef te vergroten. Al tijdens de opname lieten we de patiënten oefenen met hun nieuwe geneesmiddelen in plaats van dat de verpleegkundige de toediening regelde. De patiënt kreeg de medicijnen in de verpakkingen zoals ze die later in de thuissituaties ook zouden krijgen. De patiënten die aan het project meededen, vonden deze aanpak heel prettig. We hebben nu ZonMw-subsidie gekregen om in een groter onderzoek te kijken of deze aanpak gunstige effecten heeft op therapietrouw. Voorlichting aan patiënten over hun medicijnen is heel belangrijk. Artsen hebben daar niet altijd tijd voor en hun informatie komt misschien niet altijd voldoende over omdat patiënten van alles aan hun hoofd hebben. De kracht zit in de herhaling. Alle zorgverleners kunnen een rol spelen in die voorlichting, zolang zij maar op één lijn zitten.”