Wat is PWS?

Een zeldzame aandoening. In Nederland leven naar schatting 1.500 kinderen en volwassenen met PWS. Er zijn drie genetische varianten, waarbij steeds een stukje van het paternale (van de vader afkomstige) chromosoom 15 ontbreekt of niet werkt. De meest zeldzame vorm (circa 1% van de mensen met PWS) is erfelijk, de andere vormen ontstaan per toeval.

Kenmerken:

• Amandelvormige ogen, smal voorhoofd
• Een slap lichaam tot ongeveer het tweede levensjaar (floppy infants)
• Daarna ontstaat een enorme eetlust (hyperfagie) en vaak extreem overgewicht
• Het lichaam bevat relatief weinig spierweefsel en veel vet
• Verstandelijke beperking (een verminderde geestelijke ontwikkeling) wordt vaak gezien, hoewel sommigen in staat zijn MBO-onderwijs te volgen. Vaak gedragsproblemen.
• Ademhalingsstoornissen (apnoe, ademstilstand tijdens de slaap) vanwege overgewicht, maar ook door een niet goed functionerend ademhalingssignaal vanuit de hersenen.

Screening

“Door hun aandoening hebben mensen met PWS weinig spiermassa. Spieren gebruiken (ook in rust) veel calorieën”, vertelt De Graaff. “Om toch calorieën te verbranden, zouden mensen met PWS dus extra veel moeten bewegen. Helaas zijn ze door onderliggende hormoontekorten juist vermoeid en passief.

Met een screening proberen we de oorzaak voor die passiviteit op te sporen. Veel mensen denken dat die lusteloosheid bij PWS hoort, maar dat is niet zo. Ze is het gevolg van complicaties. Een goed behandelde patiënt is niet lusteloos.”

Complicaties

De Graaff: “Mensen met PWS klagen niet gauw. Lichamelijke problemen worden daardoor pas laat ontdekt. De screening is daarom zo belangrijk. In het bloed zien we wel degelijk dat er iets mis is. Vaak lopen zij rond met niet-behandelde diabetes en een verhoogde bloeddruk. Op langere termijn kunnen die leiden tot complicaties (hartproblemen, gestoorde wondgenezing). Door hormoontekorten, vooral van het geslachtshormoon, komen vermoeidheid, extra overgewicht en osteoporose veelvuldig voor.”

Hartfalen

De mortaliteit onder mensen met PWS is hoog: per jaar overlijdt drie procent. De doodsoorzaak is vaak onbekend.

“Waarschijnlijk speelt overgewicht een belangrijke rol”, zegt De Graaff. “Door het overgewicht kunnen OSAS (ademstops tijdens de slaap) en Obesity Associated Hypoventilation Syndrome ontstaan. De ademhaling verloopt zo moeizaam dat er verhoogde bloeddruk in de longen optreedt. Dat geeft weer overbelasting van vooral de rechter helft van het hart. Het overgewicht maakt het lastig om de conditie van het hart met behulp van echografie te onderzoeken. Ook zijn bepaalde hart-waardes in het bloed onbetrouwbaar bij overgewicht. Waarschijnlijk wordt hartfalen daardoor vaak over het hoofd gezien. Ik denk dan ook dat hiermee een groot deel van het vroegtijdig overlijden verklaard kan worden.”

Dr. Laura de Graaff-Herder

Eetlustremmer

“Binnenkort starten we bij kinderen en volwassenen met PWS met een studie waarin een eetlustremmer – Livoletide – wordt getest. Dat stofje is in het Erasmus MC ontwikkeld. We hopen dat we daarmee het overgewicht kunnen terugdringen en zo de neerwaartse spiraal kunnen doorbreken.”

Promotieonderzoek

Karlijn Pellikaan volgt de research master Clinical Research bij het NIHES (Netherlands Institute for Health Sciences). “Onderdeel daarvan is een onderzoeksstage die ik uitvoer bij dr. De Graaff”, vertelt zij. “Die stage loopt naadloos door in een promotieonderzoek. Ik ga mijn onderzoek richten op volwassenen met PWS. Allereerst wordt de algemene problematiek bij deze mensen in kaart gebracht. Die gegevens haal ik uit de systematische screening die door dr. De Graaff is opgezet.”

Daarnaast gaat Pellikaan waarschijnlijk onderzoek verrichten naar het effect van groeihormoon bij 30+ volwassenen met PWS. “Bij kinderen met PWS zijn daar prachtige resultaten mee geboekt. Er is een geheel ‘nieuwe generatie’ PWS jongeren ontstaan die gezonder en slanker is. Een eerdere studie van onderzoekers van het Zweedse Karolinska Instituut liet ook bij volwassenen met PWS positieve effecten zien van groeihormoon, op hun lean body mass (het gewicht van spieren, botten en organen) en vethuishouding. Bij kinderen met PWS verbetert groeihormoon de kwaliteit van leven. Of dat ook bij volwassenen het geval is, gaan we onderzoeken.”

Dr. De Graaff legt het onderzoek hier uit:

Kinderboerderij

“Kwaliteit van leven is moeilijk in getallen vast te leggen”, zegt De Graaff. “Vaak baseren we dat op het oordeel van de begeleiders van mensen met PWS. Door groeihormoon verhoog je de spiermassa. Daardoor worden mensen met PWS actiever. Ze gaan meer bewegen. Omdat het energiepeil verbetert kunnen zij mee op excursie, naar het bos of helpen op een kinderboerderij. Daar genieten ze van. Ze krijgen een beter humeur, waardoor gedragsproblemen en stress naar de achtergrond verdwijnen. Minder stress betekent een lagere bloeddruk en minder eetbuien. Uiteindelijk leidt dit tot een betere gezondheid en een betere kwaliteit van leven.”

Minder vet

“Maar groeihormoon is geen wondermiddel”, benadrukt De Graaff. “Het heeft geen diréct effect op de eetlust. Wel worden de gedragsproblemen wat milder. De positieve effecten liggen vooral op de verschuiving in de lichaamssamenstelling: meer spieren, minder vet. Dat doorbreekt de vicieuze cirkel.”

‘De combinatie van screening en groeihormoon doorbreekt de vicieuze cirkel’

Synthetisch

“We richten ons op volwassenen met PWS die als kind geen groeihormoon-behandeling hebben gekregen. Sommige ouders wisten niet van het bestaan van die behandeling, andere waren toen angstig voor de toepassing. Nu wordt groeihormoon synthetisch bereid, toen werd het verkregen uit runderen. De angst had te maken met het risico op de overdracht van ziekten van dier op mens, zoals BSE (gekke koeienziekte). Pellikaan vult aan: “En een deel van de volwassenen met PWS komt uit een tijd dat er nog geen groeihormoonbehandeling voor hen bestond.”

Vergeten groep

De Graaff: “Onbehandelde volwassenen met PWS vormen een vergeten groep. Door de mooie resultaten van groeihormoon bij kinderen zijn we vergeten hoe een onbehandelde persoon met PWS eruit ziet. Kinderen en jongeren met PWS zijn dankzij groeihormoon-behandeling een stuk slanker, ze hebben vaak een baantje, soms studeren ze zelfs op mbo-niveau. Dat is voor een onbehandelde volwassene met PWS heel anders.”

Netwerk

PWS is een zeldzame aandoening. Om betrouwbaar onderzoek te kunnen verrichten zijn voldoende deelnemers nodig. Daarom wordt samengewerkt met artsen uit België, Frankrijk, Spanje, Zweden, Italië, Engeland, Australië en de Verenigde Staten die volwassenen met PWS behandelen. Dit netwerk heet INfoRMEd -PWS (International Network for Research, Management & Education on adults with PWS).

Injectiepen

Pellikaan: “Als het lukt om het groeihormoon-onderzoek te starten, gaat de studie twee jaar duren. Deelnemers krijgen het eerste jaar groeihormoon of een placebo. Het tweede jaar draait dat om, waardoor meteen bestudeerd kan worden of het effect van groeihormoon verdwijnt als de behandeling wordt gestaakt.”

Financieel gezien is het onderzoek problematisch te realiseren. Het is geen populaire doelgroep. Groeihormoon is duur en ook de placebo is prijzig. De Graaff legt uit: “De ene helft van studie krijgen de deelnemers groeihormoon, de andere helft een nepmiddel. Om de studie goed te kunnen beoordelen, mag dat placebo door de gebruiker absoluut niet te onderscheiden zijn van het echte middel. Groeihormoon wordt gegeven met behulp van een injectiepen, het placebo moet dus ook in die vorm worden geproduceerd. Dat is kostbaar.”

Crowdfunding

“De Amerikaanse PWS foundation sponsort de studie, maar dat is helaas niet toereikend. Met crowdfunding proberen we nu het resterende bedrag bij elkaar te krijgen.”

Hardlopen, de Nieuwjaarsduik, een Prader-Willi proof kookboekje, alles wordt uit de kast gehaald om het onderzoeksbudget bijeen te brengen. De geplande halve marathon, tijdens de NN CPC Loop Den Haag, ging helaas niet door… toch liep De Graaff die dag 21 km. “Te slechte weersomstandigheden. Maar ik ben wel gaan rennen. Helemaal in mijn eentje ja, haha. Het was mijn eerste halve marathon en al was het behoorlijk afzien – er stond heel veel wind en het hagelde – is het me toch gelukt. Veel mensen hadden gedoneerd, ik wilde hen niet teleurstellen. Bovendien moeten veel mensen met Prader-Willi syndroom elke dág afzien! Ik ben blij dat ik toch heb gelopen, het was zeker de moeite waard!”

Kijk hier voor de verschillende acties.

Syndroom-internist

Pellikaan weet nog niet wat ze na haar promotie wil gaan doen: “Ik heb geen idee welk specialisme het wordt. Endocrinologie vind ik in ieder geval een heel interessant vakgebied.”

De Graaff heeft wel een suggestie: “We gaan starten om meer artsen op te leiden tot ‘syndroom-internist’. Daar is echt behoefte aan. Door verbeterde zorg worden kinderen met aangeboren aandoeningen steeds ouder. Dat vereist meer specialistische kennis van artsen die jongvolwassenen behandelen.”

Expertisecentrum

Internist-endocrinoloog Laura De Graaff leidt de volwassenen-sectie van het grootste PWS-expertisecentrum ter wereld. Naast het Erasmus MC zijn Radboudumc (Nijmegen) en Maastricht UMC+ aangesloten.

De Graaff: “Omdat die drie hoofdlocaties voor sommige mensen toch nog een heel eind van huis liggen, is een noodnetwerk opgezet: overal in Nederland bevinden zich op maximaal een half uur rijden internisten met Prader-Willi ervaring, waar een volwassene met PWS laagdrempelig terecht kan ingeval van een infectie of andere tussentijdse problemen. Omdat we veel onderzoek verrichten, weten we steeds meer over het verloop van het syndroom en de complicaties.”