De eerste stap in de behandeling van een springersknie is het aanpassen van de sportbelasting. Oefentherapie is een andere hoeksteen van de behandeling. Hierbij is excentrische oefentherapie momenteel de standaardbehandeling. Dit is een vorm van oefentherapie waar de pijnklachten moeten worden opgewekt. Er bestaat echter onvoldoende bewijs dat dit effectief is en bovendien was onbekend of deze oefeningen in staat zijn om de peesstructuur te verbeteren.
Opbouwende oefentherapie
Opbouwende oefentherapie is een nieuw concept in de sportgeneeskunde. Deze therapie bestaat uit een vier stadia, die elk met een eigen doel toewerken naar zowel vermindering van de klachten en verbetering van de functie, als mogelijk ook een verbetering van de peesstructuur. Achtereenvolgens worden statische, dynamische, explosieve en sport-specifieke oefeningen uitgevoerd, met opbouwende intensiteit. Een belangrijk verschil met de excentrische therapie is dat deze oefentherapie juist binnen de acceptabele pijngrenzen wordt uitgevoerd.
Opbouwende oefentherapie voor de patellapees
In 2016 startten dr. Edwin Oei en dr. Robert-Jan de Vos van de afdelingen Radiologie en Orthopedie & Sportgeneeskunde van het Erasmus MC de JUMPER-studie. In de gerandomiseerde klinische studie werden excentrische oefentherapie en de opbouwende oefentherapie met elkaar vergeleken bij sporters met een springerknie. Promovendus Stephan Breda deed zijn onderzoek onder supervisie van Oei (musculoskeletaal radioloog) en De Vos (sportarts).
Promovendus Stephan Breda met één van de participanten van de JUMPER-studie bij een MRI
Resultaten van het onderzoek
Breda toonde aan dat een nieuw opbouwend oefenprogramma effectiever is dan het uitvoeren van pijnlijke oefeningen, die tot op heden volgens de geldende richtlijnen (bijvoorbeeld de NICE guideline) worden geadviseerd. De resultaten van zijn promotieonderzoek zijn gepubliceerd in het toonaangevende wetenschappelijke tijdschrift the British Journal of Sports Medicine.
Pijn
Stephan Breda: ‘Lang was het adagium: no pain, no gain. Hoe meer pijn tijdens de oefeningen, hoe beter. Dat zou het herstel namelijk ten goede komen. De laatste tijd is het idee echter, dat een sporter juist wel naar zijn of haar klachten moet luisteren, de oefeningen moet opbouwen en aanpassingen moet doen als de pijn erger wordt. In ons onderzoek hebben we nu met vragenlijstonderzoek en zeer geavanceerde radiologische technieken kunnen vaststellen dat opbouwende oefentherapie echt beter werkt.’
Naast de publicatie zijn er instructievideo’s van de oefeningen beschikbaar gesteld op de Erasmus MC website JUMPER-studie om de verbeterde oefeningen makkelijk te kunnen delen met zorgverleners en patiënten.
Aan het onderzoek namen sporters in de leeftijd tussen 18 en 35 jaar deel, die ten minste drie keer per week sport beoefenden met een hoge belasting van de pees onder de knieschijf (patellapees). Voorbeelden zijn basketbal, volleybal, hockey of voetbal. De sporters kwamen in aanmerking als ze symptomen hadden van een springersknie. Deze diagnose werd zowel klinisch als echografisch geëvalueerd. De patiënten die geschikt waren voor deelname aan het onderzoek kregen door middel van loting (randomisatie) één van beide oefentherapieën geïnstrueerd. Deze instructies werden door de sportarts gedaan en ondersteund door informatie en filmpjes op een website. Het oefenprogramma van beide groepen nam in totaal 24 weken in beslag. Binnen deze periode werd ernaar gestreefd om een pijnvrije terugkeer in sport te bereiken.
Pijnscores en geavanceerd radiologisch onderzoek
De onderzoekers gebruikten onder andere vragenlijsten, waarmee pijnscores en naleving van het oefenprogramma gemeten zijn. Ook is er een aantal fysieke testen uitgevoerd, zoals springhoogte metingen en krachtmetingen.
Op radiologisch vlak is een aantal nieuwe technieken toegepast. Zo is er een nieuwe MRI-techniek toegepast (3D UTE MRI) op een 3 Tesla MRI scanner. De resolutie en het contrast van de beelden van deze MRI is veel hoger dan bij een gebruikelijke MRI-scan, waardoor de microstructuur en de samenstelling van de patellapees beter in kaart kan worden gebracht. Ook kan de samenstelling van de pees in maat en getal worden uitgedrukt, waardoor zelfs subtiele veranderingen in de peesstructuur kunnen worden gedetecteerd, bijvoorbeeld als het gevolg van oefentherapie.
Tevens is de patellapees door middel van echografie onderzocht met een specifiek echografietoestel dat door GE Healthcare ter beschikking is gesteld. Dit toestel is uitgerust met een techniek waarmee de stijfheid van het peesweefsel kon worden bepaald, wederom in maat en getal. Deze methode, elastografie genoemd, werd al langer toegepast bij de diagnostiek van lever- en borstafwijkingen, maar de toepassing bij sportblessures is nieuw.
Deze studie is mede mogelijk gemaakt door een Amerikaanse subsidie van $300.000 die het resultaat is van een unieke samenwerking tussen de National Basketball Association (NBA) en GE Healthcare, waarbij budget beschikbaar werd gesteld voor in totaal zes onderzoeksvoorstellen op het gebied van tendinopathie. Ook wordt de studie ondersteund door de Nederlandse Basketbal- en Volleybalbond.
Springersknie
Patellapees tendinopathie (ook wel Jumper’s knee of springersknie genaamd) is een veelvoorkomende blessure bij sporters die springen, zoals basketballers en volleyballers. Ongeveer 32% van de basketballers en 45% van de volleyballers krijgt te maken met een springersknie. Een springersknie leidt tot pijn en verminderde functie. Voor de sporter betekent dit dat de sport niet meer goed kan worden gedaan.
De springersknie geeft echter ook in het dagelijks leven vaak problemen. Met de reguliere beeldvorming technieken (echografie of MRI) kan een zwelling van de kniepees worden waargenomen en een aangetaste structuur van de peesvezels. De springersknie ontstaat in verschillende stadia. Het reactieve stadium ontstaat na acute overbelasting en resulteert tot een snelle aanpassing van de pees, waarbij aanmaak van proteoglycanen leidt tot verdikking van de pees door het vasthouden van water. In de chronische fase ontstaat er een scheiding van collageenvezels en aantasting van de normale peesstructuur. Gevolgen van deze aanpassingen zijn vooral veel pijn, waardoor sportactiviteiten niet meer op het gewenste niveau meer kunnen worden uitgevoerd.
Echografie van de patellapees (zijaanzicht) in een gezonde sporter en een patiënt met een springersknie. Uiterst links in beeld op beide plaatjes is de onderrand van de knieschijf. Vanaf daar verloopt de patellapees naar rechts in de beelden. De normale pees is niet verdikt en toont een normale peesstructuur met parallel gerangschikte peesvezels. De bijbehorende meting van peesstijfheid toont een overwegend lichtblauwe kleur ter plaatse van de patellapees die past bij een normale stijfheid. De patellapees van de patiënt met een springersknie is verdikt, toont meer vocht en heeft een minder mooie rechtlijnige peesstructuur. De stijfheid in deze pees is verhoogd, gekenmerkt door de rode gebieden in de pees net onder de knieschijf.
