Foto: Shutterstock
Samen met collega Sake de Vlas, hoogleraar infectieziektemodellering, dook hij in modellen voor exitstrategieën. Het doel: terug naar een normale samenleving.
Het land verdelen in een stuk of tien regio’s en dan beginnen met er één open te gooien. Daar kan het normale leven weer van start, zonder maatregelen. Mensen die ziek worden door COVID-19 kunnen overal in het land worden opgevangen in ziekenhuizen. Zodra de piek van de lokale epidemie voorbij is, is de volgende regio aan de beurt. Net zo lang tot alle regio’s weer open zijn en het virus overal in het land voor voldoende immuniteit onder de bevolking heeft gezorgd. Dit is heel in het kort het model van Luc Coffeng en Sake de Vlas. Een manier om het leven weer op gang te krijgen. Inclusief forenzen in de trein, mensen op terrasjes, kinderen in de klas en misschien zelfs weer festivals en sportevenementen.
Maar wie is Luc Coffeng?
“Ik houd me bezig met modellen over de overdracht en verspreiding van infectieziekten. Meestal zijn dat infectieziekten in de tropen, veroorzaakt door parasieten, zoals wormen. Corona is een heel andere ziekte. Het springt snel over en de ziekte duurt relatief kort. Terwijl een parasitaire worm soms wel tien jaar binnen zijn menselijke gastheer leeft.
Wat was de aanleiding om je over corona te buigen?
“In The Lancet verscheen een artikel van Roy Anderson (Department of Infectious Disease Epidemiology, Imperial College London – How will country-based mitigation measures influence the course of the COVID-19 epidemic? (https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30567-5/fulltext). Daarin ging het over flattening the curve, waarbij je ervoor zorgt dat er niet meer mensen ziek worden dan de ziekenhuizen aankunnen. Met Sake had ik daar een gesprek over. We hadden het idee dat er andere opties waren. We wilden dat uitzoeken. Daarop zijn we als het ware een konijnenhol ingedoken. Skypen, programmeren, overleggen.”
Skypehuwelijk
Zeven dagen per week waren ze ermee bezig. In tweeënhalve week stampten ze zo een model uit de grond. Coffeng: “Het was een interessante samenwerking. We noemen het een skypehuwelijk. Het oorspronkelijke idee kwam van Sake, maar samen hebben we het verder uitgedacht en ik werkte het uit in modellen en computercode. Terwijl ik heel technisch bezig was met programmeren, kon hij verder nadenken en dat bespraken we dan weer. Na een week zag ik op mijn laptop dat ik per dag gemiddeld dertien uur schermtijd had gehad. Daar schrok ik wel even van.”
Foto: Levien Willemse
Wat kun je met dit model?
“Ontdekken hoe de ziekte (COVID-19) zich gedraagt op populatieniveau. We simuleren individuen, mensen dus, die samenleven in een land. De ziekte springt over van de een naar de ander. Dat is een kwestie van kansen. Daarvoor maakten we regels, die ik in het model programmeerde. Dan laat je het los. Je maakt steeds een sprongetje in de tijd en ziet hoe de epidemie zich in de bevolking ontwikkelt.”
Denkbeeldig land
In het model gingen ze uit van een denkbeeldig land met mensen die in dorpen en steden wonen die weer in grotere regio’s (bijvoorbeeld provincies) liggen. Mensen die in hetzelfde dorp wonen hebben een grotere kans om elkaar te besmetten. Bewoners van één provincie ook.
Wat hebben jullie bedacht?
“Ons idee is om het virus wel af te remmen, maar toch zoveel mogelijk immuniteit op te bouwen in een regionale aanpak. Je begint met het opheffen van de maatregelen in één regio. De epidemie kan daar dan woeden. Voor die ene regio zijn ic-bedden zat in de rest van het land. Als de eerste regio over de piek heen is, is de volgende aan de beurt. En zo door tot het hele land is geweest.”
Voorwaarde is dat je kwetsbare mensen afschermt
Zitten er ook haken en ogen aan deze aanpak?
“Voorwaarde is dat je kwetsbare mensen afschermt. Je moet daarnaast de middelen en infrastructuur hebben om patiënten te verplaatsen. In Nederland hebben we die. Het is bovendien belangrijk om heel goed te handhaven in de regio’s die zich nog aan maatregelen moeten houden. Anders worden er alsnog te veel mensen tegelijkertijd ziek.”
Voordelen noemt Coffeng ook. “Het is een redelijk eenvoudig toe te passen strategie: een regio is nog in lockdown of voortaan vrij van maatregelen. De economie kan weer op gang komen in de regio’s die ‘vrij’ zijn.”
Hoe lang gaat dit duren?
“Het duurt wel 800 dagen tot de laatste regio de piek heeft gehad en weer open gaat. De gemiddelde persoon heeft 400 dagen met maatregelen te maken. Je gaat er dan wel van uit dat mensen immuniteit opbouwen. Maar hoe dat precies zit weten we nog niet. En ook niet hoe lang mensen dan immuun zijn.”
Welke provincie mag als eerste vrij?
“Brabant ligt voor de hand. Daar is de epidemie het verste gevorderd. Er zijn meer infecties dan in andere gebieden. Het voordeel is dat het ook het snelste weer klaar is daar. Kies je voor Friesland of Groningen, waar nog relatief weinig gevallen zijn, dan duurt het veel langer voor daar de epidemie over de piek heen is. Dat is zonde van de tijd.”
Kunnen we hier snel mee beginnen?
“We zitten nog maar aan het begin van de epidemie. Het is nog te vroeg voor een exitstrategie. Eerst moet er weer ruimte in de zorgcapaciteit zijn om eventuele schommelingen van welke exitstrategie dan ook te kunnen opvangen. Ook moet achterstallige zorg ingehaald worden. Ondertussen denken wij verder over een goede volgende stap.”
Waarom wachten we niet tot er een vaccin is?
“Ik hoop van harte dat er een vaccin komt, maar ik zou er niet al mijn geld op inzetten. Dat kan zo een jaar duren of langer. En als er eenmaal een vaccin is, is de vraag of het effectief en veilig is.”
Wat zijn jullie nu aan het doen?
“We hebben het model verder aangepast aan recente gegevens. Verder zijn we aan het berekenen hoe een scenario met meer contactonderzoek zou uitpakken. Dat is ook nog een optie. Dus het virus onderdrukken en veel testen. We kijken in de tussentijd natuurlijk ook hoe de epidemie zich ontwikkelt en hoe maatregelen in andere landen uitpakken, zoals het opengaan van scholen in Denemarken. We volgen met argusogen de ontwikkelingen in Wuhan. Daar hebben ze het virus succesvol onderdrukt op een agressieve manier, maar de verwachting is dat het weer de kop opsteekt nu men daar soepeler wordt. Ik betwijfel of 60% van de mensen in Wuhan de infectie heeft doorgemaakt. Dat zou minimaal nodig zijn voor groepsimmuniteit.”
Er is geen quick fix
Is er iets positiefs aan deze situatie?
Het blijft even stil. Dan: “Bij mij is het nu wel ingedaald. De wereld gaat veranderen, we weten alleen niet hoe. Er is geen quick fix, geen makkelijke oplossing. Een lichtpuntje is dat er strategieën zijn. Alleen waar kiezen we voor?”
De vier belangrijkste exitstrategieën
- Helemaal niks doen. Hierdoor ontstaat een enorme uitbraak. Het zorgsysteem raakt overbelast. Dit levert naast de sterfte door het virus zelf ook extra sterfte op, door de overbelasting van het zorgsysteem. Door de hopelijk opgebouwde groepsimmuniteit kan het virus dan niet meer zo’n grootschalige epidemie veroorzaken.
- De ziekte helemaal uitbannen met draconische maatregelen. Maar uitbannen kan hoogstwaarschijnlijk niet eens, want er zijn mensen zonder symptomen of met heel lichte symptomen die het virus wel kunnen overdragen. En mocht het toch lukken dat binnen Nederland voor elkaar te krijgen, dan heeft de bevolking nauwelijks immuniteit opgebouwd. Dit zou betekenen dat niemand die besmet is het land in mag komen. Dat is vrijwel onmogelijk om te handhaven.
- Tijd rekken tot er een vaccin is door het virus de kop in te drukken. Dat kan alleen als elk nieuw geval hooguit één andere persoon besmet, liefst minder. We zeggen dan: de R0 moet onder de 1 blijven. Het virus suddert als het ware door, op een laag pitje. Ondertussen wacht je op een vaccin.
- Groepsimmuniteit opbouwen door de infectie gecontroleerd rond te laten gaan. Van deze strategie bestaan verschillende varianten. De eerst is ‘pompend remmen’ (ook wel ‘het lichtknopje’ genoemd). Daarbij gaan maatregelen tijdelijk aan en uit, afhankelijk van de zorgcapaciteit. Hier is het risico dat je net te laat ingrijpt. Dit komt door de vertraging van drie weken tussen veranderingen in de epidemie (door maatregelen) en veranderingen in het aantal ic-opnames. Een tweede variant is flattening the curve. Maatregelen zijn dan continu van kracht. Dit zorgt ervoor dat de piek van de epidemie binnen de perken van het zorgsysteem blijft. Alleen is het lastig precies de benodigde interventies te bepalen: de bandbreedte is vrij smal. Een derde variant is de regionale aanpak zoals voorgesteld door Coffeng en De Vlas.
