Coverstory

Super-specifiek tegen tumorcel

Een nieuw geneesmiddel verlengt de levensduur van patiënten met de ziekte van Kahler aanzienlijk. “We praten niet over enkele maanden, maar over jaren”, vertelt prof. dr. Pieter Sonneveld enthousiast.

10 likes
Leestijd 5 min

Hero alt/video title

Pieter-Sonneveld-0814-4

Toch tempert het hoofd van de afdeling Hematologie van het Erasmus MC Kanker Instituut zijn optimisme direct. “Het laatste wat ik wil, is dat met dit interview valse verwachtingen bij patiënten worden gewekt. Daarom wil ik eerst een kanttekening plaatsen. Voor multipel myeloom, ook de ziekte van Kahler genoemd, en soortgelijke ziekten worden regelmatig nieuwe geneesmiddelen ontwikkeld. Die worden eerst in trials bij kleine groepen patiënten getest. Als zo’n middel effectief en veilig blijkt te zijn, gaat de fabrikant aan de slag om het middel door het European Medicines Agency (EMA) als goedgekeurd medicijn te laten registreren. Pas dan mag het door artsen in Europa worden voorgeschreven.”

 

prof. dr. Pieter Sonneveld

prof. dr. Pieter Sonneveld

Hij vervolgt: “Maar voor dat daadwerkelijk gebeurt, vindt een krachtenspel plaats waaraan diverse partijen deelnemen: het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), de zorgverzekeraars, de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en vertegenwoordigers van de beroepsgroep (de medisch specialisten). De uitkomst is onzeker, maar we (de medisch specialisten, red.) merken steeds vaker dat VWS zegt: ‘Dat middel gaat 120 miljoen kosten? Dat vinden we te veel.’ Zij stellen bijvoorbeeld 40 miljoen als maximum. Natuurlijk is het doel van die eis dat de fabrikant de prijs omlaag brengt, maar die doet dat lang niet altijd. In de praktijk komt het erop neer dat wij patiënten strenger moeten selecteren of de toedieningsschema’s moeten beperken om de kosten te drukken. We zijn dus afhankelijk van een complex proces waar wij weinig vat op hebben, en ik wil patiënten geen valse hoop geven.”

Peptide

“Tot begin jaren negentig was chemotherapie de standaardbehandeling van multipel myeloom”, vertelt de hoogleraar. “Daarna kwam – vooral voor jongere patiënten – stamceltransplantatie ter beschikking. Dat gaf een verbetering van de overleving van zeker twee jaar. In het begin van deze eeuw kwamen een stuk of vijf nieuwe geneesmiddelen op de markt die we onder targeted therapy scharen. Ze zijn specifiek gericht op afwijkende kankercellen, zonder veel schade te berokkenen aan gezonde weefsels. Dat bracht de overleving naar zeven jaar voor oudere patiënten en tien jaar voor jongere patiënten.”

De nieuwste ontwikkeling betreft Daratumumab, een monoclonale antistof. Monoclonale antistoffen herkennen heel nauwkeurig een bepaald eiwit. Bij het nieuwe middel is dat CD38, een peptide, een klein eiwit, dat op de buitenkant van de myeloomcellen zit. Door koppeling met de antistof gaan de myeloomcellen dood.

Sonneveld: “Ik verwacht dat de overleving nog verder vooruit zal gaan. Multipel myeloom wordt dus langzaam maar zeker een chronische ziekte. Ik sluit niet uit dat sommige patiënten zelfs zullen genezen.” Ook monoclonale antistoffen die geschikt zijn voor de aanpak van andere vormen van kanker, bijvoorbeeld longkanker, worden nu onderzocht.

Winst

Sonneveld: “De eerste onderzoeken met het nieuwe middel, Daratumumab, werden uitgevoerd onder patiënten bij wie geen andere therapie meer mogelijk was. In de daaropvolgende studie werden patiënten behandeld die één tot drie eerdere behandelingen hadden ondergaan. Bij beide groepen zagen we positieve resultaten. Het middel is veilig. In alle gevallen wordt het goed verdragen. Het geeft nauwelijks bijwerkingen. Op dit moment loopt een groot onderzoek dat we samen met Franse artsen uitvoeren bij patiënten die nog niet eerder zijn behandeld. Als de resultaten daarvan ook zo positief zijn, verwacht ik dat het nieuwe middel onderdeel wordt van de standaardbehandeling.” Het middel is goedgekeurd door de EMA voor patiënten die de ziekte terugkrijgen na een andere behandeling. De in- schatting is dat in Nederland per jaar rond de 600 patiënten voor de behandeling in aanmerking komen.

Sonneveld: “De kosten zijn zeer hoog. Bij de afweging of je die wel of niet zou moeten vergoeden, zouden mijns inziens niet alleen de kosten, maar ook de effectiviteit van het nieuwe middel moeten worden meegewogen. De winst op de levensverwachting bedraagt zo’n twee, drie jaar. Dat is veel meer dan nieuwe geneesmiddelen bij bijvoorbeeld long- of alvleesklierkanker laten zien.”

Meerdere fronten

Het nieuwe middel werkt op meerdere fronten: het heeft een direct dodend effect op de myeloomcellen. Bovendien activeert het de afweercellen (T-cellen en NK-cellen) van de patiënt, waardoor de weerstand tegen afwijkende plasmacellen toeneemt.

“Acht tot negen van de tien patiënten die met het nieuwe middelen zijn behandeld, reageren daar goed op. Een klein deel reageert niet. Hoe dat komt weten we nog niet. Dat zijn we aan het onderzoeken”, vertelt Sonneveld.

De resultaten zijn dermate positief dat de ontwikkeling van monoclonale antistoffen wordt voortgezet. “We willen af van chemotherapie, die toch nare bijwerkingen heeft, bijvoorbeeld leukemie of zenuwschade. Farmaceutische bedrijven ontwikkelen nieuwe antistoffen die gericht zijn tegen andere eiwitten dan CD38. En er wordt gewerkt aan antistoffen die gekoppeld zijn aan radioactieve of celdodende stofjes. Wanneer die aan de patiënt worden toegediend, zoeken die de kankercellen op en kunnen de gekoppelde stofjes hun vernietigende werking heel gericht uitvoeren. Je hoeft dus ook maar heel weinig van het middel te geven, waardoor de bijwerkingen beperkt blijven.”

‘Acht tot negen van de tien patiënten die met het nieuwe middelen zijn behandeld, reageren daar goed op’

Wat is multipel myeloom?

Multipel myeloom / de ziekte van Kahler is een kwaadaardige woekering van plasmacellen in het beenmerg. Elk jaar wordt in Nederland bij ongeveer 800 mensen de diagnose ‘multipel myeloom’ gesteld.

Prof. dr. Pieter Sonneveld: “Als we op jonge leeftijd naar de crèche gaan, worden we elke dag geconfronteerd met virussen en bacteriën. Ons lichaam zet een plasmacel aan tot de productie van afweerstoffen, specifiek gericht tegen een bepaald virus of bepaalde bacterie. Als die ‘vijand’ is verslagen, blijft de plasmacel vervolgens in de ruststand in het beenmerg of de lymfeklieren, totdat dezelfde indringer opnieuw wordt waargenomen. Er liggen zo vele duizenden verschillende plasmacellen klaar. Zo kunnen allerlei infecties efficiënt worden voorkomen.

Bij multipel myeloom gaat er in één plasmacel iets mis: hij gaat woekeren. Ongeveer 1 procent van de cellen in gezond beenmerg is plasmacel, bij patiënten met multipel myeloom kan dat oplopen tot 80 procent. Door de woekering van plasmacellen raken de andere beenmergcellen in de verdrukking. Daardoor ontstaat een tekort aan antistoffen, waardoor de patiënten vatbaar worden voor infecties. Ook de vorming van rode bloedcellen wordt belemmerd, waardoor bloedarmoede optreedt.

De kwaadaardige plasmacellen activeren osteoclasten, cellen die betrokken zijn bij botafbraak. Dat verklaart dat veel patiënten pijn in de rug voelen. De huisarts denkt dan vaak in eerste instantie aan overbelasting. Na een traject van pijnstillers en fysiotherapie volgt bloedonderzoek en daarbij wordt dan een grote hoeveelheid eiwit gemeten. Dat is het zogenoemde M-proteïne, dat de woekerende plasmacellen in grote hoeveelheden aanmaken. Daarmee is de diagnose gesteld en blijkt de rugpijn te berusten op wervelaantasting door het myeloom. De grote hoeveelheid eiwit in het bloed tast ook de nieren aan.”