Coverstory

Stille epidemie

“Sluipmoordenaars zijn het”, zegt prof. dr. Rob de Man. “Ze veroorzaken ernstige ziekten. Toch staat 80 procent van de patiënten niet onder controle van een arts.”

5 likes
Leestijd 12 min

Hero alt/video title

Rob-de-Man-en-Robine-Hofman-0217-002
Hepatitis B en C

De hoogleraar Hepatologie van het Erasmus MC heeft het over hepatitis B- en C-virussen die in Nederland naar schatting respectievelijk 38.000 en 28.000 mensen chronisch hebben geïnfecteerd. “Nederland staat niet bekend als een land waar hepatitis vaak voorkomt, maar onder bepaalde bevolkingsgroepen kan dat anders zijn”, vertelt De Man. “Als je naar Noordoost-Groningen kijkt, zal je inderdaad nauwelijks patiënten met chronische hepatitis B of C aantreffen. Maar op bepaalde locaties, bijvoorbeeld in asielzoekerscentra, ligt het aantal beduidend hoger. Nog een voorbeeld: kijk je naar alle zwangeren (die worden standaard gescreend op hepatitis B, red.) dan zien we bij 0,1 tot 0,2 procent van de vrouwen chronische hepatitis B. Maar in specifieke bevolkingsgroepen, bijvoorbeeld onder Chinezen, kan dat oplopen tot 10 procent.”

Wat is hepatitis?

“Dat is een leverziekte waarbij de lever ontstoken raakt, in het geval van type B en C door een virus. De symptomen zijn vergelijkbaar. We onderscheiden twee vormen: een acute en een chronische. Bij kinderen geeft acute hepatitis meestal geen gezondheidsklachten. Bij volwassenen zijn de klachten niet specifiek, ze worden bij allerlei ziekten waargenomen: vermoeidheid, verminderde eetlust, buikklachten, koorts. Alleen geelzucht, die bij een minderheid voorkomt, is een specifiek symptoom. Soms worden ook gezondheidseffecten buiten de lever waargenomen: nierontstekingen, zenuwontstekingen en huidafwijkingen. Bij de chronische vorm zijn de virusdeeltjes ook lang nadat de infectie is opgetreden (de grens wordt gesteld op een half jaar) aantoonbaar in het bloed. Het kan tientallen jaren duren voordat iemand ziek wordt van de chronische infectie. Dat maakt die virussen tot sluipmoordenaars. Ze infecteren iemand, maar pas vele jaren later wordt de ziekte opgemerkt. Bij de meeste mensen verloopt chronische hepatitis zonder ernstige gezondheidsklachten, maar bij een derde van de patiënten treedt na jaren levercirrose of leverkanker op.”

De Man onderscheidt drie typen patiënten:

1. De niet-onderkende patiënt: iemand geboren in bijvoorbeeld Indonesië, nu woonachtig in Nederland. Is bij de huisarts bekend met verhoogde leverenzymen, maar is nog nooit op hepatitis getest.

2. Mensen die eigenlijk wel weten dat ze besmet zijn: tien jaar geleden is de diagnose hepatitis gesteld, maar de patiënten zijn uit de medische zorg verdwenen.

3. De patiënten bij wie een diagnose is gesteld en die artsen met behandeling virusvrij proberen te krijgen.

De Man streeft ernaar dat iedereen die het virus onder de leden heeft in groep 3 is ondergebracht. “Helaas is dat niet het geval. Nu zit vier vijfde deel van de hepatitis B- of C- geïnfecteerden in groep 1 of 2. En dat leidt tot niet-acceptabele, onnodige sterfte. In Nederland tien keer meer dan ten gevolge van het hiv-virus, dat aids veroorzaakt.”

Rob de Man en Robine Hofman

Meldingsplicht

Voor chronische en acute hepatitis B en voor acute hepatitis C geldt in Nederland een aangeefplicht: als een laboratorium hepatitisvirussen in een bloedmonster van een patiënt ontdekt, moeten de verantwoordelijken bij het laboratorium dit melden bij de GGD. Op dit moment wordt overwogen of de meldingsplicht ook voor chronische hepatitis C van toepassing zou moeten zijn.

Hoe ontstaat levercirrose en leverkanker?

“De virusdeeltjes veroorzaken continu schade aan levercellen. Daarbij treden ontstekingen op, gaat leverweefsel verloren en wordt bindweefsel gevormd. Dat wordt cirrose genoemd. De lever probeert het verloren weefsel aan te vullen met nieuw weefsel, een proces dat gepaard gaat met celdelingen. Het virus kan dat proces verstoren, waardoor leverkanker kan ontstaan. Daarom is behandeling zo belangrijk: je voorkomt daar cirrose mee, en daarmee kanker.”

Wat is het verschil tussen hepatitis B en C?

De Man: “Om te beginnen is het virus dat de ziekte veroorzaakt anders. De virussen hebben een andere moleculaire structuur: het hepatitis B-virus is een DNA-virus, het hepatitis C-virus een RNA-virus. Maar er is ook een verschil in de wijze waarop het virus zich verspreidt. Bij hepatitis B gebeurt dat in de meeste gevallen door overdracht van moeder op kind tijdens de geboorte. Bij hepatitis C speelt dat nauwelijks een rol en vindt de besmetting later in het leven plaats. Toen het hepatitis C-virus nog onbekend was, werden bloed en bloedproducten vanzelfsprekend niet op dat virus gescreend. Dat leidde tot besmettingen via bloedtransfusies bij operaties, en via toediening van stollingsfactoren bij hemofiliepatiënten. Ook onhygiënische medische omstandigheden, denk aan vuile naalden, kunnen leiden tot besmetting. Dat geldt ook voor tatoeagenaalden en accupunctuurnaalden. Drugsgebruikers kunnen elkaar besmetten met vuile naalden of lepeltjes waarmee cocaïne wordt gesnoven. Dankzij het naald-omruilprogramma is bij die groep de ziekte beduidend afgenomen. En een verpleegkundige of arts kan besmet raken door een prikaccident: hij / zij prikt zich aan een naald waarmee daarvoor een hepatitis C patiënt is geïnjecteerd. Hepatitis B wordt ook overgedragen door seksueel contact, bij hepatitis C speelt dat veel minder. Acute hepatitis C zien we wel bij homoseksuele mannen die wisselende contacten hebben waarbij seksspeeltjes worden gebruikt. Het gaat er agressief aan toe, waardoor er sprake is van bloed-bloedcontact. Die scene vind je eigenlijk alleen in Amsterdam, veel minder in Rotterdam.”

Is vaccinatie tegen hepatitis mogelijk?

De Man: “Voor hepatitis B bestaat een vaccin waarmee mensen preventief kunnen worden ingeënt. Die vaccinatie is sinds 2011 opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma, waardoor alle pasgeborenen beschermd zijn. Het effect daarvan is vanwege de lange incubatieduur (de tijd tussen infectie en de eerste symptomen, red.) in Nederland nog niet merkbaar. Maar in Taiwan, waar hepatitis veel meer voorkomt dan bij ons, vaccineert men al langer en wordt een daling gezien in het aantal kinderen met hepatitis B, en in het aantal patiënten met leverkanker. Tegen hepatitis C bestaat nog geen vaccin. Het is belangrijk dat dat er wel komt. Alleen dan kunnen we voorkomen dat iemand geïnfecteerd raakt of dat iemand die behandeld is voor hepatitis C opnieuw besmet raakt.”

Waaruit bestaat de behandeling?

“De therapie bij hepatitis B en C was gebaseerd op interferon. Dat is een eiwit dat mensen ook zelf aanmaken wanneer ze worden blootgesteld aan een virus. Die behandeling gaf nogal wat bijwerkingen, zoals koorts. Sinds 2014 zijn er voor hepatitis C DAA’s, Direct Acting Anti-virals, beschikbaar. De therapie bestaat uit een serie tabletten die op verschillende punten het virus aanpakken. Pil 1 doodt 80 procent van de virusdeeltjes, pil 2 voert dat op tot 98 procent en pil 3 brengt de laatste 2 procent om zeep. Door een kuur met een combinatie van medicijnen kunnen we bij meer dan 90 procent van de patiënten met hepatitis C het aantal virusdeeltjes voor 100 procent uit de weg ruimen. Een prachtig resultaat. Bij hepatitis B zijn de resultaten iets minder spectaculair. We kunnen met een pil per dag de infectie volledig inactief maken en houden. De lever herstelt bijna altijd opmerkelijk, zelfs wanneer er al cirrose was. We zien minder leverkanker en veel minder levercirrose optreden. De therapie is dus een grote aanwinst, vergelijkbaar met de therapie die bij hiv wordt toegepast. Ook daar moet de patiënt dagelijks een of meer tabletten slikken, en kan het virus jarenlang geheel onderdrukt blijven.”

Resistent

Volgens De Man zijn de ziekenhuizen in Nederland prima in staat patiënten met hepatitis adequaat te behandelen. Het Erasmus MC is vooral van belang voor patiënten die complexe zorg nodig hebben. De Man: “Denk aan patiënten die ook aan een andere ziekte lijden en daar medicijnen voor gebruiken die mogelijk inwerken op de antivirale middelen die voor de hepatitis-behandeling worden ingezet. Het komt ook voor dat hepatitis B-patiënten extra kwetsbaar voor het virus worden omdat hun immuunsysteem door bijvoorbeeld een chemokuur wordt onderdrukt. In zo’n situatie moeten we extra alert zijn op complicaties.”

In het Erasmus MC werkt de afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten (MDL) nauw samen met de afdeling Viroscience. De Man: “Er zijn altijd patiënten die niet afdoende reageren op de therapie. Bepaalde virussen zijn resistent tegen de medicijnen. Onze virologen zijn in staat om uit te zoeken hoe dat komt.”

Rob de Man en Robine Hofman

Gevolgen beter in kaart

 

Ondanks een goede behandeling overlijden in ons land jaarlijks zo’n 500 mensen aan hepatitis B of C. Met een Nationaal Hepatitisplan moet dat cijfer omlaag.

“Volgens gegevens van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) sterven jaarlijks ongeveer vijftig mensen door chronische hepatitis B of C. Het werkelijke aantal ligt een factor tien hoger.” Dat zegt onderzoekster dr. Robine Hofman van de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg van het Erasmus MC. Het is voor het eerst dat er een schatting is gemaakt van de werkelijke sterfte. De cijfers werden eind vorig jaar gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. De onderzoekers hebben het sterftecijfer berekend aan de hand van gegevens van het CBS uit de categorieën infectieziekten, chronische leverziekten en leverkanker tussen 2002 en 2015. “Er is in Nederland geen andere infectieziekte bekend waaraan zoveel mensen overlijden, behalve mogelijk aan influenza (griep, red.)”, stelt Hofman.

Wat heb je bestudeerd?

“Ik heb onderzocht hoeveel mensen in Nederland getest worden op een hepatitis B- of C- infectie. Bij hoeveel mensen is de uitslag positief, hoeveel zijn daarvoor behandeld en hoeveel mensen sterven aan deze ziekten?”

Waarom is die informatie belangrijk?

“De hepatitis-cijfers in Nederland waren grotendeels gebaseerd op acute hepatitis; cijfers over de ernstige vorm van chronische hepatitis en het aantal behandelingen waren praktisch onbekend. Het is belangrijk om die gegevens in kaart te brengen, want daardoor kunnen we zien of we ook adequaat reageren met behandelingen en preventieve maatregelen.”

Hoe kom je aan informatie?

Hofman: “Die vind ik onder andere in de IPCI-databank (Integrated Primary Care Information) die inzicht geeft in de elektronische patiëntendossiers van de Nederlandse huisartsen. Daarin is vastgelegd hoeveel huisartsen hun patiënten laten testen op hepatitis en of patiënten met chronische hepatitis vervolgens worden verwezen. Ik maak ook gebruik van de GIP-databank (Genees- en hulpmiddelen Informatie Project). Daarin staat een geneesmiddelenoverzicht: hoeveel hepatitis-medicatie is er jaarlijks voorgeschreven? Ik kan niet zien aan wie de medicijnen zijn verstrekt, maar we krijgen zo wel inzicht in het aantal behandelde patiënten met chronische hepatitis B of C. Dankzij die gegevens kunnen we inschatten hoeveel hepatitispatiënten geen medicatie krijgen voorgeschreven, terwijl dat eigenlijk wel zou moeten.”

Hoe is het verschil te verklaren tussen de CBS-cijfers en die van jullie onderzoek?

“Hepatitis wordt weinig als doodsoorzaak aangemerkt. Op de overlijdensakte staat ‘levercirrose’ of ‘leverkanker’. Die aandoeningen komen vooral bij mensen met hepatitis voor, maar vaak pas na langere tijd, bijvoorbeeld na vijftien jaar. Daardoor wordt hepatitis lang niet altijd als veroorzaker aangemerkt.”

Is die verkeerde doodsoorzaak een probleem?

“Ja, want er is geen bewustzijn dat die sterfte voor een belangrijk deel vermijdbaar is. Er is namelijk een uitstekende behandeling beschikbaar.”

Alleen bereikt die behandeling lang niet altijd de patiënt?

“Dat klopt. In ons land worden al diverse maatregelen genomen om de verspreiding van hepatitis B- en C-virussen tegen te gaan. Bloeddonoren worden geselecteerd, donorbloed wordt gescreend op virussen, risicogroepen en pasgeborenen worden gevaccineerd tegen hepatitis B. Die maatregelen zijn uitstekend ter voorkoming van hepatitis, maar helpen niet bij patiënten die al een chronische infectie hebben. Daarom heeft emeritus hoogleraar Leverziekten Solko Schalm van het Erasmus MC het BIBHEP-project gelanceerd. Dat staat voor Bewustzijn, Identificatie, Behandeling Hepatitis B & C. In het verlengde hiervan is eind vorig jaar het Nationaal Hepatitis Plan gepresenteerd, dat behalve opsporing van de tienduizenden niet-geïdentificeerde hepatitisvirusdragers vooral aandacht vraagt voor verbetering van de organisatie en effectiviteit van de genezende zorg voor patiënten met cirrose. Het plan is een initiatief van hepatitisexperts, onder begeleiding van het Centrum Infectieziektebestrijding van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM).”

‘Die sterfte is voor een belangrijk deel vermijdbaar’

Wat houdt dat plan in?

“De organisatie rond de behandeling van patiënten met cirrose moet zo snel mogelijk worden verbeterd. We pleiten voor één landelijk systeem waarin alle patiënten geregistreerd staan. Patiënten, maar ook behandelaars, moeten zich beter bewust zijn van deze ziekten en de risico’s die ze met zich meebrengen. We willen de tienduizenden nog niet-geïdentificeerde virusdragers opsporen. En de mensen die ooit met hepatitis zijn gediagnosticeerd maar uit het medisch circuit zijn verdwenen, willen we her-opsporen.”

Wat zijn je vervolgstappen?

“Ik ga verder inzoomen. Zijn er regionale verschillen in het aantal mensen met hepatitis B of C? Hoe is de verdeling in leeftijdsgroepen? En hoe vaak komen de ziekten voor onder diverse bevolkingsgroepen? Er is nog volop speurwerk te verrichten.”

Onderzoek dat ertoe doet

Dr. Robine Hofman studeerde sociale psychologie in Groningen. Een echte mensen-studie, toch houdt ze zich vooral bezig met cijfertjes. “Ik belandde na mijn studie bij de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg van het Erasmus MC. Daar deed ik onderzoek naar de besluitvorming van ouders en meisjes bij de HPV-vaccinatie die bescherming biedt tegen baarmoederhalskanker. Daarop ben ik in 2014 gepromoveerd. Van dit project rolde ik in het hepatitisproject onder leiding van prof. dr. Jan Hendrik Richardus. Dat ik hier zit, is dus voor een deel toeval. Mijn werk is maatschappelijk relevant, het is onderzoek dat ertoe doet. Het speuren in enorme data sets bevalt me uitstekend, net als het team waarmee ik samenwerk.”

 

Virusvrij

‘Mijn energie komt terug!’

We beschikken nu over een zeer efficiënte behandeling tegen hepatitis B en C. Helena de Haas (71) uit het Zuid-Hollandse Goudswaard kan dat beamen. In 2002 ging zij met jichtachtige klachten naar haar reumatoloog bij het toenmalige Zuiderziekenhuis (nu Maasstad Ziekenhuis). Er werd bloed afgenomen en een leverpunctie uitgevoerd. De internist stelde de diagnose: hepatitis C.

keizersnee

Helena de Haas: “Hepatitis C krijg je via bloedbloedcontact. Waarschijnlijk heb ik die infectie opgelopen in 1972. Toen beviel ik van mijn dochter. Het werd een keizersnee en daarbij verloor ik vrij veel bloed. Ik kreeg een bloedtransfusie. In die tijd werd nog niet gecontroleerd op hiv of hepatitis, dus waarschijnlijk ben ik via besmet bloed geïnfecteerd geraakt. Het virus heeft een lange incubatietijd: je merkt pas na vele jaren dat je besmet bent. Bij mij duurde dat dertig jaar.”

Geen effect

In het begin werd Helena de Haas behandeld met interferon, maar dat had geen effect. Ze werd verwezen naar het Erasmus MC. “Ook daar konden ze in eerste instantie niets voor me doen, want er waren nog geen andere middelen voorhanden. Vijf jaar geleden deed ik mee aan een klinische studie waarbij een serie opeenvolgende middelen werd getest. Die behandeling bleek eerst wél aan te slaan, maar na enkele weken was het virus helemaal terug. Ik heb van de arts begrepen dat er twee type patiënten zijn: bij de grootste groep, ongeveer 93 procent, had de behandeling wel effect, maar ik zit in de groep waar het middel niet werkte.”

 

‘Drie maanden na afloop van de kuur heb ik officieel geen hepatitis meer!’

 

Second opinion

Helena de Haas – Britse van origine – ging niet over een nacht ijs. In Londen bezocht ze een hoogleraar die contacten onderhield met de leverspecialisten van het Erasmus MC. Ook hij kwam tot de conclusie dat de voorgestelde behandeling de beste optie was.

Kribbig

De nieuwe behandeling duurde 24 weken. Helemaal zonder problemen verliep die niet. “Ik heb werkelijk alle bijwerkingen gekregen die in de bijsluiters beschreven stonden: ik had last van slapeloosheid en vermoeidheid, van haaruitval en van jichtachtige klachten in alle gewrichten. Ook mijn stemming veranderde. Normaal ben ik opgeruimd, nu werd ik kribbig en ongeïnteresseerd.”

Desondanks is Helena de Haas opgetogen: “Na beëindiging van de kuur merkte ik al na twee weken verbetering. De gewrichtsklachten verdwenen en ik kreeg weer energie.” Inmiddels gaat het een stuk beter. “De levercirrose is langzaam aan het verdwijnen. De virusdeeltjes zijn niet meer in mijn bloed teruggevonden. Drie maanden na afloop van de kuur heb ik officieel geen hepatitis meer! Mijn opgeruimde karakter heb ik gelukkig weer terug!”