Coverstory

Het gevaar van gele koorts

Dr. Lennert Slobbe gaat in op het gevaar van gele koorts, de effectiviteit van het vaccin en of mensen met een zwakke weerstand naar besmette gebieden kunnen reizen.

9 likes
Leestijd 13 min

Hero alt/video title

Mug

 

Waar heerst gele koorts nu?

Slobbe, internist-infectioloog en gespecialiseerd in reizigers- en tropengeneeskunde: “De ziekte heeft vooral veel aandacht gekregen door de huidige epidemie in delen van Brazilië, zowel aan de kust als in het Amazonegebied, maar verder komt de ziekte ook in meerdere andere Zuid-Amerikaanse landen voor en grote delen van Afrika, met recente uitbraken bijvoorbeeld in Congo en Nigeria.”

 

Veruit de meeste geïnfecteerde mensen worden niet ziek

“Klopt, het is net als bij griep: de een krijgt het wel, de andere niet. Zo’n een op de tien mensen die is geïnfecteerd met gele koorts, wordt ziek. Bij hen heb je uiteindelijk een hele kleine groep die ernstig ziek wordt.”

 

Wat bepaalt of iemand gele koorts ontwikkelt of niet?

“Dat weten we niet precies. Het is mogelijk dat sommige mensen worden geïnfecteerd met een te klein aantal virusdeeltjes dat nodig is om ziek te maken. Belangrijker nog: er zijn ook aanwijzingen dat als iemand bijvoorbeeld knokkelkoorts (dengue, veroorzaakt door een verwant virus) heeft gehad, hij als gevolg hiervan voor een deel beschermd is tegen gele koorts. En dan is er altijd nog ieders individuele gevoeligheid. Stel dat twee mensen door dezelfde besmette mug worden gestoken, dan kan de een ziek worden en de ander niet.”

 

Hoe verloopt de infectie?

‘Een besmette vrouwtjesmug brengt tijdens het nemen van een bloedmaal 1.000 tot 100.000 virusdeeltjes over. Die vermenigvuldigen zich eerst in de dendritische cellen in de huid, een celtype behorend bij het afweersysteem. Daarna komt het virus in de lymfeklieren en via de lymfe in de bloedbaan. Vanuit de bloedbaan vindt verspreiding plaats naar meerdere organen, waarna tot slot vermenigvuldiging in de lever, lymfeklieren en milt plaatsvindt.”

 

Waarom kan gele koorts zo uit de hand lopen?

“Het begint meestal helemaal niet bijzonder. In de eerste fase van de ziekte zijn er klachten van hoofdpijn, spierpijn, huiduitslag enzovoort. Die klachten treden twee tot negen dagen na de besmettelijke muggensteek op en houden drie tot vier dagen aan. In fase 2 verdwijnen de klachten eigenlijk weer, ook de koorts. Deze fase duurt een tot twee dagen. Fase 3 maakt gelukkig maar een beperkt aantal mensen mee: het virus is in de organen beland en veroorzaakt directe schade  in de lever, hart en nieren. Een groot deel van de schade komt ook door een buitengewoon heftige reactie van het immuunsysteem zelf. Er treedt weer koorts op, geelzucht, een ernstig gestoorde nierfunctie en er kunnen spontane bloedingen ontstaan. Deze fase kan zo ernstig worden dat sprake is van multi-orgaanfalen. Dat maakt de ziekte levensbedreigend.”

 

Genezing is niet mogelijk. Wat wel?

“In het ziekenhuis wordt de patiënt geobserveerd en ondersteund als de organen, ook het hart, achteruit gaan. Begeven  de nieren het, dan krijgt iemand nierdialyse als dat nodig is. Als de lever faalt, dan kan het nodig zijn om bijvoorbeeld stollingsfactoren toe te dienen. Recent heeft iemand in het Erasmus MC zelfs een levertransplantatie gekregen om deze reden.”

 

Is te voorspellen wie sterft en wie niet?

“Nee. Wel is het uiteraard zo dat als de orgaanschade verder toeneemt, de kans groter wordt dat iemand overlijdt.”

 

Het Stamaril-vaccin staat bekend als zeer effectief

“Dat is juist: 99% van de mensen is na de benodigde eenmalige inenting aantoonbaar effectief beschermd. Bescherming treedt op vanaf tien dagen na de injectie.”

 

Helpt vaccinatie tien jaar of het hele leven?

“Als er sprake is van een intact immuunsysteem is de bescherming levenslang. Vroeger werd een boostervaccinatie gegeven na  tien jaar, maar dit blijkt niet nodig. Er zijn echter uitzonderingen, bijvoorbeeld zwangere vrouwen en mensen met hiv, of om andere redenen een verzwakte afweer. Mogelijk hebben sommigen van hen na een aantal jaar wel een boostervaccinatie nodig, dat is nog niet helemaal duidelijk. Ook is er een grote groep mensen bij wie de afweer dermate is verzwakt dat zij überhaupt niet gevaccineerd mogen worden met een levend virus omdat zij niet in staat zijn om dit virus, al is het verzwakt, goed op te ruimen en daardoor ziek kunnen worden van het vaccin zelf. Ook hele jonge of juist oudere mensen kunnen en mogen niet altijd worden gevaccineerd. Overigens zijn er ook mensen die niet tegen de vaccinatie kunnen, omdat ze allergisch zijn voor kippenei-eiwit. Het verzwakte virus in de vaccin is namelijk gekweekt op kippenembryo’s.”

 

Moeten mensen met een verzwakte afweer wel naar risicogebieden reizen?

“De tijd dat uitsluitend gezonde mensen op reis gingen, is voorbij. Tegenwoordig reist bijna iedereen, ook immuun-gecompromitteerde mensen. Denk bijvoorbeeld aan reizigers die een orgaan- of stamceltransplantatie hebben ondergaan, die recent met chemotherapie zijn behandeld of die vanwege een onderliggende ziekte middelen gebruiken die het immuunsysteem remmen. Het Erasmus MC heeft voor hen een spreekuur waarin zij van een gespecialiseerde infectioloog een advies op maat krijgen: het Spreekuur Bijzondere Reizigers. Wat hen in dit opzicht ‘bijzonder’ maakt, is dat reizigers met een chronische ziekte of verminderde afweer meer kans lopen op een ernstige infectie en dat er aan de andere kant ook goed moet worden nagedacht of deze mensen door reisvaccinaties wel voldoende kunnen worden beschermd. Deze reizigers kunnen met een verwijzing van hun huisarts op dit spreekuur een afspraak maken via 06-50 031 973. Als ze na thuiskomst gezondheidsklachten hebben, biedt het Erasmus MC overigens ook de nazorg. Patiënten zijn in dat geval welkom op de tropenpoli.”

 

Is niet-vaccineren soms beter?

“Om verspreiding van het virus te voorkomen, stellen sommige landen vaccinatie verplicht. Zij vragen bij binnenkomst om een internationaal vaccinatiebewijs. Dus als er echt een reden bestaat om niet te vaccineren dan moet je hiermee wel rekening houden en mensen een medische verklaring meegeven.

Los daarvan: de kans om het virus op te lopen, ziek te worden en mogelijk zelfs te overlijden, moet altijd weer worden afgewogen tegen de kans op de weliswaar kleine risico’s van mogelijk ernstige bijwerkingen van de vaccinatie. Deze kansen zijn wel enigszins bekend doordat in grote groepen is bestudeerd hoe vaak dit optreedt. De conclusie is dat de kans op schade door niet-vaccinatie in hoog-risicogebieden veel groter is dan de kans op schade door de vaccinatie zelf, tenzij er om bovengenoemde redenen uiteraard een harde reden is dat mensen niet gevaccineerd kunnen worden. Dit geldt zowel een groot aantal landen in Afrika en Zuid-Amerika, waaronder Brazilië. Maar deze afweging kan dus precies anders uitpakken als er een relatieve of in elk geval iets minder harde reden bestaat om voorzichtig te zijn met vaccinatie en als mensen bijvoorbeeld naar een laag-risicogebied gaan waar de kans niet nul is, maar wel lager dan de kans dat een vaccinatie bijwerkingen geeft.”

 

Wat zijn voor experts punten van aandacht?

“Van belang is nog de cyclus waarbinnen het virus zich verspreidt. Bij gele koorts heb je de junglecyclus: het virus verplaatst zich alleen tussen apen en muggen. De mug krijgt het van de aap en geeft het via een steek door aan de volgende aap. Als iemand zich nu diep in het oerwoud waagt en ‘per ongeluk’ besmet raakt en het virus mee terugneemt naar de stad waarin hij of zij (meestal: hij) woont, dan kan uiteindelijk een stedelijke cyclus ontstaan. Hiervoor is nog altijd de zorg in Brazilië, omdat ook in de steden muggensoorten, bijvoorbeeld de al genoemde Aedes aegypti, voorkomen die het virus na opname vanuit een eventueel slachtoffer kunnen verspreiden. En de lokale vaccinatiegraad in die steden is niet bijster hoog, hoewel men er hard aan werkt om die op te krikken.  Er is in die landen ook lang niet altijd een scherpe grens tussen oerwoud en stad: veel wereldsteden in de tropen lopen door tot in de jungle.

Voor terugkeer van gele koorts in Europa is men niet direct bezorgd. Weliswaar heb je enkele delen in en nabij Europa waar de gelekoortsmug voorkomt, onder meer op Madeira en Noordoost-Turkije. Maar uiteraard moeten de muggen wel eerst zelf geïnfecteerd zijn met het virus om de ziekte over te kunnen brengen. Dat zijn ze nu niet. In het vorige eeuwen zijn er overigens  in havensteden (waar de schepen aanmeerden vanuit Afrika en Zuid-Amerika met aan boord eventueel een meegelifte besmette mug) in onder meer Spanje, Frankrijk en Engeland ook uitbraken van gele koorts geweest omdat de gelekoortsmug in die periode veel meer voorkwam in Europa. Dus helemaal uitgesloten is terugkeer van gele koorts in Europa niet.”

 

U had een patiënt die in zijn overleven de hand van God zag.

“In dat opzicht deel ik de mening van meneer Toet. Ook ik geloof dat niet alles wat gebeurt, is toe te schrijven aan toeval, maar dat God ons leven ook leidt waar het gaat om ziekte en gezondheid.”

 

Beeld: Grand Foulard

 

 

Via besmette mug

Naam: Gele koorts.

Soort ziekte: Tropische virusziekte.

Oorzaak: Steek van een besmette vrouwelijke mug, die zelf het virus via geïnfecteerde apen of mensen heeft opgelopen. Er zijn diverse muggensoorten die dit virus kunnen overbrengen. Een bekende is de gelekoortsmug (Aedes aegypti). Deze muggen zijn actief van zonsopgang tot zonsondergang, met name in de vroege ochtend en namiddag.

Getroffen regio’s: Grote delen van Afrika en Zuid-Amerika, waaronder het Amazonegebied.

Nederland: De voor overdracht van gele koorts verantwoordelijke muggensoorten komen hier niet voor. Wel kan deze mug meeliften via internationaal transport per schip en in vliegtuigen, maar ze sterft in ons klimaat. Op Schiphol en bij bedrijven die handelen in tweedehands autobanden uit risicogebieden zijn wel eens gelekoortsmuggen gevonden in muggenvallen. Vanaf 1985 zijn er buiten de heer Toet (zie artikel hieronder) slechts drie andere Nederlandse patiënten bekend die gele koorts als reizigersziekte hebben meegenomen. In heel Europa gaat het om slechts zeventien bekende ziektegevallen sinds 1979, hoewel het mogelijk is dat niet alle gevallen zijn gemeld of als zodanig herkend.

Diagnose: afname van bloed, maar ook urine, dat in het lab wordt onderzocht op aanwezigheid van het virus. Dit is een van de specialiteiten van de afdeling Virologie van het Erasmus MC.

Kans op ziekte: Zo’n 1 op de 10 geïnfecteerde mensen wordt ziek (8 – 12%). Aangehouden wordt dat er wereldwijd omstreeks 200.000 gevallen per jaar zijn van wie er in totaal 30.000 overlijden.

Ernst ziekte: Tijdens de recente uitbraak in Brazilië stierf 1 op de 3 gelekoortspatiënten.

Genezing: Er bestaat geen genezende behandeling, alleen de symptomen en uitingen van de ziekte kunnen worden bestreden.

Preventie: Via vaccinatie met het levend verzwakte gelekoortsvaccin (Asibi 17D).Vaccinatie leidt tot beperkte vermenigvuldiging van het virus in het lichaam. De vorming van neutraliserende antistoffen beschermt het lichaam bij een goed werkend immuunsysteem levenslang. Aangeraden wordt tevens: huidbedekkende kleding en insmeren met een insectenwerend middel dat DEET bevat. Bescherm onder meer voeten, enkels, onderbenen, onderarmen en hals.

Besmettelijkheid: directe overdracht van mens op mens is nooit waargenomen; besmetting via bijvoorbeeld een bloedtransfusie of borstvoeding is in theorie mogelijk.

Meer informatie: website RIVM van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport:

 

 

 

Johan Toet (foto’s: Ruben Timman)

 

De steek, gele koorts en God

Evangelist Johan Toet (47) uit Den Haag is een van de weinige Nederlanders die ooit gele koorts opliep. Hij vertelt hoe hij deze ziekte heeft ervaren.

De laatste tientallen jaren zijn slechts enkele Nederlanders uit het buitenland teruggekeerd met gele koorts

Apen en papegaaien

Toet wordt eigenlijk nooit door muggen gestoken, vertelt hij halverwege maart, in een eethuisje in Scheveningen. Z’n vrouw Brenda wel. Maar in een natuurgebied nabij de Braziliaanse stad Sao Paulo, vol apen, pagegaaien en enorme vlinders, was het toch raak, begin 2018. Het bleek niet zomaar een mug, maar een besmet met gele koorts-virussen. Zo liep Toet, die niet gevaccineerd was, deze levensgevaarlijke tropische ziekte op.

 

Miljoenen gevaccineerd

Al snel bleek in Brazilië sprake van een omvangrijke uitbraak. Honderden mensen bezweken aan de gele koorts, tientallen miljoenen mensen werden gevaccineerd. Alle apen uit het risicogebied, die het virus kunnen meedragen, zijn toen afgemaakt.

Als hem wordt gevraagd hoe belangrijk de ziekte voor hem is geweest, antwoordt hij: ‘Helemaal niet’. Gods onvoorwaardelijke liefde voor mensen, die heeft hem gegrepen.

 

Huwelijk in de cel

Johan Toet was wel wat gewend. Hij leefde er naar eigen zeggen 33 jaar op los, groeide van kruimeldief in Scheveningen uit tot een groot crimineel. Hij had vrouwen, drugs, huizen, boten, alles. Zijn omzet aan partypillen was groot. Zelf gebruikte hij jarenlang cocaïne. Hij werd gepakt en bracht tien jaar van z’n leven in Nederlandse en Portugese gevangenissen door. Zijn huwelijk vond daar plaats.

Hij was met al z’n criminele activiteiten schatrijk, maar doodongelukkig, blikt hij terug. “Tot mijn 33ste heb ik niet geleefd. Er was een grote leegte van binnen. Niets kon die vullen.”

 

Ontmoeting met God

In een Portugese cel, liggend op de vloer, ontmoette hij God. Die avond ziet hij alles wat hij fout heeft gedaan voorbijkomen. De ruzies met zijn ex-vriendin. Hun huilende baby. De toon waarop hij tegen zijn moeder sprak. Het onrecht die hij iedereen heeft aangedaan, de angst die hij mensen aanjoeg, het vertrouwen dat hij beschaamde.

‘Huilend, vanuit de bodem van mijn ziel’ belandt hij op de vuile grond en kan met geen mogelijkheid overeind komen. En dan, midden in de nacht, vult de donkere cel zich met een sterk licht. God is daar. Toet schrijft later over deze ervaring: “Ik kan alleen maar schreeuwen: ‘Vergeef mij, Heer, vergeef mij!’ En hij hoort een zachte stem zeggen: ‘Ik heb je allang vergeven’.

Hij voelt zich gestorven en opnieuw geboren

 

 

 

Leven op z’n kop

Toet beseft dat mensen hem vreemd kunnen vinden, zoals hij hierover vertelt. Toen hij over God sprak op zijn vaders crematie, zag hij de Haagse boeven en penoze die afscheid waren komen nemen, denken: kijk die rare eens. Maar dat hindert hem niet. Zijn ontmoeting met God zette z’n leven op z’n kop.

Terug naar Brazilië. Toet werd na de muggensteek ernstig ziek. Eerst krijgt hij het koud, vervolgens ijskoud. Hij gaat rusten, maar het rillen en klappertanden neemt toe. Als hij opstaat, wordt het erger, in plaats van minder erg.

 

In het Erasmus MC

Hij wordt liggend in de auto teruggereden naar het vliegveld en keert doodziek terug naar Nederland. Daar belandt hij enkele dagen in het voormalige Havenziekenhuis en het Erasmus MC. Slechte bloedwaarden, een torenhoge hartslag, tien kilo gewichtsverlies.

Hij heeft lof voor de artsen die hem hielpen. Maar toen een dokter zei dat ze slecht nieuws voor hem had en de diagnose gele koorts benoemde, antwoordde hij: “Stop. Ik verbreek wat u zegt in de Naam van Jezus Christus. Ik word niet geel, ik ga niet bloeden. God belooft mij een hoopvolle toekomst. Ik leg me in Zijn Handen. Er kwam snel daarna een rust over mij, ik voelde de genezing in mijn lichaam stromen.”

 

Ziekte: ‘Waarom ik?’

De ene dag kon hij niet praten, niet lopen niet nadenken, vertelt hij, de volgende dag staat hij rechtop, met een glimlach van oor tot oor. “De artsen die ik zie, zijn zeer verbaasd, want een God als die van mij hebben ze nog niet eerder ontmoet.”

God wil dat we gezond zijn en een goed leven hebben, zegt hij. “God maakt ons niet ziek. Mensen vragen zich bij ernstige ziekte af: waarom ik? Ja, waarom jij niet? Mensen willen weten waarom ze bijvoorbeeld kanker krijgen. Ze hebben een reden nodig. Die reden ken ik ook niet. Maar ik weet wel: God maakt je niet ziek, het is geen straf. Een meisje van zeven jaar dat ziek wordt, dat heeft nooit wat verkeerds gedaan. God zou een onschuldig kind nooit straffen, dat zou ongelofelijk wreed zijn, toch?”

 

De ‘waarom ik’-vraag bij ziekte, is misschien niet te beantwoorden, zegt hij.

 

Rust en liefde

“Waar je als mens wel invloed op hebt, is hoe je je ziekte beleeft. Je ziekte bepaalt niet wie jij bent, net zo min als je verleden of je beroep of je rijkdom. Ook als je door ernstige ziekte in een storm terecht bent gekomen, is het toch mogelijk rust en liefde te ervaren. Te midden van alle zorgen en problemen, kan je genieten.”

Zijn vrouw Brenda werkt met mensen met ALS, een slopende spierziekte. Sommige patiënten kunnen alleen nog met hun ogen bewegen. “Maar ze halen zoveel uit het leven. Ze schrijven een boek of gaan met familie op vakantie. Dat is fantastisch.”

 

Berg schulden

Toen hij na tien jaar uit de gevangenis kwam, wachtte hem een enorme belastingschuld. Hij had geen diploma’s, geen werkervaring, geen inkomen. Alleen criminele contacten van vroeger. Die enorme stapel rekeningen kan je leven beheersen, zegt hij. Je kunt je huur niet betalen, dreigt je woning te verliezen. Alles lijkt om de schulden te draaien, of bij andere mensen om een ziekte. Maar dat hoeft niet, benadrukt hij. Laat je leven niet door de omstandigheden bepalen. Want Jezus zei: ‘Wees in geen ding bezorgd’.

“Iedereen heeft z’n problemen. Je probeert ze op te lossen en daarna is er weer een ander probleem. Wat je ook probeert, er komen steeds nieuwe. Of alle problemen komen tegelijk. Het blijft stormen in je leven. Maar God is er. Hij zegt: ‘Wees niet bezorgd, want ik ben met je’. Hij heeft iedereen lief. God heeft zijn zoon Jezus Christus voor ons gegeven en het enige dat je hoeft te doen, is dat te geloven.”

Maar wat nu als hij de gele koorts niet had overleefd? “Ik ben op de proef gesteld. Als ik de gele koorts niet had overleefd, had ik tegen God gezegd: ‘U bent altijd goed voor mij geweest.’

Toet en zijn vrouw Brenda trekken tegenwoordig met hun gezin en medechristenen de wereld rond en verkondigen Gods woord in onder meer Brazilië en Oeganda. Ze hebben hiertoe de One in Him Foundation opgericht. Over zijn leven schreef hij samen met coauteur Linda Bruins Slot het boek ‘Goed genoeg’ (2018, ISBN 978-90-8298-300-5). Toet is ook op YouTube te zien.