Draagsters van een BRCA-genmutatie hebben zestig tot tachtig procent kans om in hun leven borstkanker te ontwikkelen. Rond het borstkankerrisico worden draagsters van een genmutatie twee mogelijkheden aangereikt. De eerste optie is intensief screenen met jaarlijks lichamelijk onderzoek en een jaarlijkse MRI, en afhankelijk van de leeftijd ook een periodieke mammografie. Of een preventieve dubbelzijdige mastectomie: de borsten laten verwijderen met de mogelijkheid tot directe borstreconstructies, waarna de screening stopt.
Annette Heemskerk doet al jarenlang onderzoek naar risico reducerende maatregelen en overlevingskansen bij mutatiedraagsters van deze erfelijke borstkankergenen. In haar laatste studie bekeek zij aan de hand van landelijke data het verschil in overlevingskans na intensieve screening of na het preventief verwijderen van beide borsten. “We weten dat als je uit voorzorg je borsten laat verwijderen het risico op borstkanker drastisch vermindert. Je hebt nog een heel klein restrisico van minder dan 3 procent dat daarna nog een kanker ontstaat in een tepel of in restanten borstklierweefsel achter de huid”, vertelt ze.
Annette Heemskerk
“Borstkanker wordt steeds vroeger ontdekt. De genezingskansen zijn steeds groter, de kans op overlijden aan borstkanker wordt steeds kleiner. Daarom dachten we tot voor kort dat screenen of dubbelzijdige mastectomie dezelfde overlevingskansen zouden bieden bij BRCA1 en 2- genmutatiedraagsters. En dat was altijd de boodschap van artsen aan de vrouwen die voor deze keuze stonden. Maar dit was nooit eerder onderzocht, omdat de genen pas in 1994/1995 werden geïdentificeerd en ook de gekozen strategie pas sinds die tijd wordt geregistreerd. En om naar de uiteindelijke overleving te kijken, moet je deze vrouwen lang volgen, zeker omdat het in feite gezonde vrouwen betreft.”
Het onderzoek en de uitkomst
Recent zijn data van 1999 tot 2017 onderzocht; gegevens van bijna 3000 vrouwen, afkomstig van HEBON (HEreditair Borst- en eierstokkanker Onderzoek Nederland) waarin ook data van Erasmus MC-patiënten zijn opgenomen.
Zij werden verdeeld over vier groepen: apart voor BRCA1 en BRCA2 en daarbinnen de groepen mastectomie versus screening. Voor de BRCA1-genmutatiedraagsters bleek dat de overlevingskans op 65-jarige leeftijd bij de mastectomiegroep 6 procent hoger was dan bij de screeninggroep. Bij draagsters van een BRCA2-mutatie zijn de uitkomsten tussen mastectomie en screening vrijwel gelijk. Met andere woorden: de data laten nu in de BCRA2-groep geen duidelijk verschil zien in levensverwachting. Maar, benadrukken de onderzoekers, het aantal vrouwen en het aantal gebeurtenissen is nog te klein om echt een betrouwbare uitspraak te doen over de BRCA2-genmutatie.
Voor sommige vrouwen zijn de borsten een tikkende tijdbom en zijn de jaarlijkse onderzoeken, de onzekerheid over de uitkomst en de – in geval van diagnose – te verwachten behandelingen zeer belastend.
De borstkankers die bij de BRCA2-genmutatiedraagsters ontstaan, zijn vaak van een type (oestrogeenreceptor positief) waarvan bekend is dat terugkeer van de ziekte vaak pas vanaf vijf jaar na de diagnose wordt gezien. De huidige studie beslaat die vijf jaar net. Daarom is het belangrijk dat deze onderzoeksgroep de komende vijf jaar wordt gevolgd en de data over enkele jaren opnieuw worden geanalyseerd.
“Met dit onderzoek willen we iets betekenen voor gezonde vrouwen die te horen hebben gekregen dat ze draagster zijn van een mutatie in een van beide genen. Het maakt duidelijk dat screening, met als doel een eventuele borstkanker in een vroeg stadium te ontdekken en te behandelen, een goede optie is, met een hele goede overlevingskans.”
De test
Vrouwen die willen weten of ze een genmutatie hebben, komen voorafgaand aan de DNA-test op gesprek bij een klinisch geneticus, zoals Marieke van Dooren. Zij bespreekt met hen de risico’s op het krijgen van kanker als er sprake is van een mutatie, en de mogelijkheden van regelmatige controle of preventieve operaties na het krijgen van een slechte uitslag. “En we bespreken uitgebreid de gedachten van de vrouwen zelf over deze verschillende opties. Want het blijft hoe dan ook een zeer persoonlijke keuze. Een deel van de vrouwen heeft voorafgaand aan een testuitslag al een duidelijk idee. De rest wil nog niet te ver vooruitdenken en wacht eerst de uitslag af”, vertelt ze.
De spreekkamer
Oncologisch chirurg Linetta Koppert ziet de – veelal jonge – vrouwen in haar spreekkamer wanneer ze net te horen hebben gekregen dat ze mutatiedraagster zijn. “Zij gaan hier met hangende schouders zitten. Mijn eerste boodschap aan hen is: je bent niet ziek, je hebt geen ‘diagnose’ gekregen, maar door het kennen van de genmutatie gaan we nu wel goed nadenken wat te doen; er is een keuze. En daar wil ik hen zo goed als mogelijk bij helpen”, vertelt ze gedreven. “Mijn hulpverlenershart klopt daarvoor. Ik wil de zware rugzak iets leger helpen maken, zodat het leven weer goed verder gaat.”
Linetta Koppert
Haar ervaring: meer dan de helft van de vrouwen kiest voor screening. “Dat is een kenmerk van nuchtere Nederlandse vrouwen, die met goede informatie deze keuze maken en daar voor staan. Er zijn ook vrouwen die het weggetje al hebben gelopen met verdrietige verhalen in de familie, moeder, zus, tante, nichtje, en meteen zeggen: ik wil mijn borsten uit voorzorg laten verwijderen. Dan komt er een psycholoog aan boord, om met elkaar de juiste argumenten te bespreken. Want het betekent nogal wat voor de kwaliteit van leven, je borstbeeld en zelfbeeld en ook voor je seksleven. De gereconstrueerde borsten zijn namelijk gevoelloos.
“Daarom betrek ik ook graag een eventuele partner bij de gesprekken. Deze jonge vrouwen hoeven geen haast te maken, als we ondertussen de screening goed opzetten. Nogmaals, het zijn gezonde vrouwen. Maar het zet regelmatig wel veel op scherp, bijvoorbeeld op het gebied van een eventuele kinderwens als de aangeraden leeftijd voor het verwijderen van de eierstokken in zicht komt. Ook dat bespreken we met elkaar.”
Kwaliteit van leven
Het onderzoek naar de levensverwachting van mutatiedraagsters na screening en mastectomie heeft voor oncologisch chirurg Linetta Koppert het gesprek in de spreekkamer wel veranderd. “Voorheen zeiden we bij BRCA1 en BRCA2-draagsters: zowel bij screening als bij mastectomie heb je – daar gaan we vanuit − een lang leven voor je met gelijke overlevingskansen. De overlevingskans was geen reden om borsten te laten verwijderen, want die was gelijk.”
“Maar er waren en zijn heel zwaarwegende andere argumenten om voor een preventieve operatie te kiezen. ‘Ik wil nooit in de wachtkamer zitten voor de uitslag van een biopt’ of ‘ik wil nooit meemaken wat mijn moeder op jonge leeftijd moest ondergaan’. Angstreductie kan een zwaarwegende reden zijn om de keus voor operatie te maken en om rust te ervaren”, zegt Koppert.
“We weten nu dat er bij BRCA1 een klein verschil is in de overlevingskans. Dat kan een doorslaggevende reden zijn om toch de keuze te maken voor het laten verwijderen van je borsten, maar dat komt dan meestal naast andere argumenten. Argumenten die te maken hebben met de kwaliteit van leven blijven de allerbelangrijkste. We onderzoeken momenteel hoe vrouwen de mastectomie hebben ervaren, hoe ze terugkijken. Was het dit waard? Meestal is het antwoord dat het absoluut heftig was, maar dat ze er geen spijt van hebben. Dit betekent voor mij dat de informatie tevoren goed was om de juiste keuze te maken. Het gaat om kwaliteit van leven. Ik wil van die ervaringen leren om ze elke keer weer mee te nemen in de spreekkamer.”
Individuele keus
Klinisch geneticus Marieke van Dooren: “We bespraken altijd al dat bij regelmatige controles je de diagnose kanker niet kunt voorkomen. Ook bij het vaststellen van kanker in een vroeg stadium is er geen volledige garantie op genezing. Deze studie heeft hier een getal aan gekoppeld door wetenschappelijk onderzoek. De vraag is of deze studieresultaten de individuele keuzes die vrouwen maken, daadwerkelijk zullen gaan beïnvloeden.”
Marieke van Dooren
De uitkomst van het onderzoek betekent niet dat vrouwen met een BRCA2-mutatie niet meer voor mastectomie hoeven te kiezen, stelt ook onderzoeker Annette Heemskerk. “De enige optie om borstkanker te voorkomen, is nog altijd preventieve mastectomie. Bovendien gaat het erom hoe een vrouw het zelf beleeft. Voor sommige vrouwen zijn de borsten een tikkende tijdbom en zijn de jaarlijkse onderzoeken, de onzekerheid over de uitkomst en de – in geval van diagnose – te verwachten behandelingen zeer belastend. Als de keuze voor mastectomie jezelf rustiger maakt, is dat heel veel waard”, aldus Heemskerk.
De onderzoeksgroep wordt de komende vijf jaar gevolgd door het team. In 2023/2024 zijn nieuwe resultaten te verwachten. Lees ook de verhalen van mutatiedraagsters Kitty en Ellen.
Op zaterdag 16 november hebben de Borstkanker Vereniging Nederland en het Erasmus MC een informatiemiddag georganiseerd voor mutatiedraagsters en hun naasten.
Hier onder staan de links naar de presentaties die daar zijn gegeven.
191116 Borstkankercentrum Presentatie 1 v1 00
191116 Borstkankercentrum Presentatie 2 v2 00
191116 Borstkankercentrum Presentatie 3 v1 00
191116 Borstkankercentrum Presentatie 4
191116 Borstkankercentrum Presentatie 5
