Samen strijden tegen stroke

Waarom een speciaal Stroke Center?

Prof. dr. Diederik Dippel

Dippel: “Eigenlijk is het Stroke Center vanzelf ontstaan, vanuit een behoefte in de patiëntenzorg. Er komen steeds meer behandelingen voor mensen met een beroerte. Daar heb je meerdere specialismen bij nodig. Als je goede zorg wilt leveren, móet je wel gaan samenwerken.”

Prof. dr. Aad van der Lugt

Van der Lugt bevestigt dat: “De tijd dat je als specialist in je eentje de volledige behandeling van een patiënt kon verrichten is voorbij. Er is nu een groot aantal verschillende behandelingen mogelijk en de ingrepen zijn ook veel complexer geworden. De beeldvormingstechnieken die helpen bij het stellen van de diagnose en het uitvoeren van interventies zijn drastisch verbeterd, maar ook ingewikkelder geworden. Die expertise heb je niet zomaar onder de knie. Er zijn nu super-specialisten. En alleen door samenwerking kom je nu tot de beste beslissing en behandeling. We werkten al langer goed samen, maar het is nu geformaliseerd. Dat we meer naar buiten treden als eenheid is goed. We staan nu beter op de kaart: wij zijn er voor ingewikkelde problematiek op het gebied van de bloedvaten, voor zowel diagnose als behandeling.”

STROKE

Letterlijk: plotseling geraakt of getroffen worden.

Neuroloog Dippel: “Er is gekozen voor de Engelse benaming ‘Stroke Center’ omdat het lekker bekt. “Maar”, geeft hij toe, “die term is nogal vaag, net als cerebrovasculair accident (CVA) of beroerte. We zouden het eigenlijk moeten hebben over een herseninfarct, hersenbloeding of hersenvliesbloeding.”

Welke patiënten kunnen bij het Stroke Center terecht?

Prof. dr. Clemens Dirven

Dirven: “Het centrum behandelt alle bloedvataandoeningen en bloedingen in de hersenen. Vroeger waren die strikt verdeeld in de vaatafsluitingen (infarcten), die onder verantwoordelijkheid van neurologen vielen, en bloedingen die, indien mogelijk, door neurochirurgen werden behandeld. Maar die scheiding is achterhaald. We werken nu intensief samen en bespreken elke patiënt.”

Dippel: “De kern van het Stroke Center ligt op woensdagmiddag. Alle specialisten zitten dan bij elkaar en bespreken de patiënten die in het ziekenhuis zijn binnengebracht. We kijken naar wat er goed gaat, maar ook naar wat er niet goed gaat. Voor elke patiënt wordt een behandelplan vastgelegd. Er worden kritische vragen gesteld, we discussiëren over problemen waar we een-twee-drie geen antwoord op hebben. We dagen elkaar uit, dat leidt tot verbetering. De besprekingen zijn ook belangrijk voor het ontwikkelen van ideeën en wetenschappelijk onderzoek.”

Van der Lugt: “We hebben hard gewerkt aan een gestroomlijnde aanpak van stroke. Wanneer een patiënt met een beroerte op de Spoedeisende Eerste Hulp wordt binnengebracht, wordt snel gehandeld, zoals dat ook bij een patiënt gebeurt die slachtoffer is van een trauma (verwonding, red.). Nog voor de patiënt binnen wordt gebracht, staat de CT-apparatuur al klaar. De CT-scan kan direct worden gemaakt, zodat meteen duidelijk wordt wat de vervolgstappen moeten zijn. Dat hele proces wordt continu gemonitord en verbeterd.”

Dippel: “We hebben diverse zorgpaden vastgelegd. Dat zijn logistieke afspraken. Zo’n zorgpad ziet eruit als een stroomdiagram. Stap voor stap staat aangegeven welke handelingen de arts moet verrichten bij een bepaalde aandoening. In de computer wordt elke stap vastgelegd. Hoelang is de arts bezig geweest? Hoelang heeft de patiënt in het ziekenhuis gelegen? Hebben zich complicaties voorgedaan? Hoe gaat het met de patiënt? Nu, maar ook over drie maanden, of over twee jaar. Dat is belangrijk, want we willen inzicht krijgen in de kwaliteit van leven van de patiënt op langere termijn. Onze prestaties worden dus direct zichtbaar. We kunnen onszelf controleren: presteren we beter dan vorig jaar in dezelfde periode? Maar we kunnen onszelf ook vergelijken met instituten die vergelijkbare complexe zorg aanbieden als wij.”

Second opinion poli

Dippel: “Specialisten uit de ons omringende ziekenhuizen die een patiënt op hun poli krijgen met een vaatafwijking waar zij niet direct raad mee weten, kunnen bij ons terecht voor advies of second opinion. Ons grote voordeel? We zijn bijzonder snel. We hebben geen wachttijd. Meestal kan de patiënt nog dezelfde week op onze poli terecht en geven we binnen enkele dagen advies aan de specialist uit het andere ziekenhuis, als het nodig is direct en op dezelfde dag.”

Wat zijn belangrijke recente ontwikkelingen?

Dippel: “De MR CLEAN studie! Onder leiding van het Erasmus MC, het AMC in Amsterdam en het Maastricht UMC+, hebben negentien ziekenhuizen een studie uitgevoerd waarbij mensen met een acuut herseninfarct zijn behandeld met een nieuwe methode. Daarbij wordt op een interventiekamer het stolsel door middel van een katheter verwijderd. De patiënten herstellen veel beter dan met de oude methode, waarbij medicijnen worden gegeven om het bloedstolsel op te lossen. Wereldwijd kreeg de nieuwe methode veel media-aandacht en veel ziekenhuizen voeren de katheteringreep nu in als standaardbehandeling.”

Lees hier meer over de MR CLEAN-studie.

Dirven: “Bij ongeveer een half procent van alle mensen komen aangeboren vaatafwijkingen in de hersenen voor. Vaak veroorzaken die geen last, maar soms gaan ze bloeden. Ze kunnen ook ernstige verschijnselen geven, bijvoorbeeld epileptische aanvallen. In het verleden konden de artsen daar weinig tegen doen, maar door verbeterde technieken kunnen we nu ook op moeilijk bereikbare plaatsen in de hersenen toch opereren.”

Van der Lugt: “De technieken die de radiologen gebruiken om de diagnose te stellen en om de interventie te verrichten, zijn de afgelopen jaren steeds belangrijker geworden. Wat is de oorzaak van een beroerte? Is het een bloeding? Of een infarct? Is een bloedvat gescheurd? Ook in de preventie van beroertes wordt onze rol steeds belangrijker. Door het vroegtijdig aantonen van vernauwingen in een bloedvat en die vervolgens te behandelen, kunnen we een beroerte voorkomen. Je ziet de laatste jaren een duidelijke verschuiving van grote chirurgische ingrepen naar minimale invasieve chirurgie, waarbij kleinere sneden worden gemaakt. Het toepassen van katheters om aneurysma’s af te sluiten (zie Kader met dr. Bart Emmer, neuro-interventieradioloog) of stolsels te verwijderen, past bij die ontwikkeling.”

’Onze prestaties worden direct zichtbaar’

Hoe ontstaan bloedingen in de hersenen?

Dirven: “Spontane bloedingen kunnen ontstaan door een jarenlange hoge bloeddruk, in combinatie met lichte aderverkalking. Dan kunnen de heel kleine bloedvaten (haarvaten) diep in de hersenen knappen. Dat noemen we een ‘spontane’ bloeding, omdat op een hersenscan geen bijzonderheden aan de bloedvaten zichtbaar zijn. Er kunnen ook bloedingen optreden omdat er afwijkingen zijn aan de bloedvaten. Het gaat dan om misvormingen, structurele afwijkingen in de bloedvaten. Die afwijking kan aangeboren zijn of ontwikkeld tijdens het leven. De bekendste vorm is het aneurysma. Op de vertakking van een slagader in de hersenen zit dan een aangeboren zwakke plek. In de loop van de tijd ontstaat een uitstulping die steeds groter wordt en op een bepaald moment kan knappen. Het is een aandoening met vaak dramatische gevolgen. Het gaat in veel gevallen om jonge mensen die plotsklaps worden getroffen. Zo’n geknapt bloedvat kan tijdens een operatie met een knijpertje (clip) worden afgesloten. Maar de meeste aneurysmata worden met een oprolbare platina draad opgevuld, zodat ze niet meer kunnen bloeden. (Zie Kader met dr. Bart Emmer, neuro-interventieradioloog).

Bij het Stroke Center worden jaarlijks meer dan honderd patiënten met een aneurysma behandeld. Maar er zijn situaties waarbij deze coil-techniek niet uitvoerbaar is, bijvoorbeeld omdat de bloedvatvertakking zodanig gevormd is dat de opgerolde draad geen steun vindt. In dat geval is een operatie de enige oplossing en komen de neurochirurgen in beeld. Het gaat vaak om een urgente situatie, bijvoorbeeld omdat er sprake is van een ernstige bloeduitstorting die op de hersenen drukt.

Arterioveneuze malformatie is nog een voorbeeld van een aangeboren afwijking van de bloedvaten. Er is dan sprake van een vaatkluwen die al bij de geboorte aanwezig is. Ergens in de aanleg van de vaten is iets niet goed gegaan. Wij hebben twee chirurgen die expert zijn in de complexe operatie om de vaatkluwen te verwijderen.”

’Ik verwacht dat het Stroke Center op onderwijsgebied nog grote slagen kan maken’

Het Stroke Center is belangrijk voor wetenschappelijk onderzoek. Waarom?

Van der Lugt: “Tijdens ons wekelijks overleg zijn er momenten dat er beslissingen genomen moeten worden en je erachter komt dat bepaalde kennis er nog niet is. Moet je wel of niet behandelen? En zo ja, wat is dan de optimale behandeling? Zo komen researchvraagstukken naar boven. Een voorbeeld: recent hebben we aangetoond dat het binnen zes uur verwijderen van het bloedstolsel bij patiënten met een herseninfarct tot veel beter herstel leidt. Maar we kunnen zeker nog een en ander fine tunen. Zijn er misschien patiënten bij die géén baat hebben bij die ingreep? Als je die op voorhand zou kunnen identificeren, voorkomt dat een onnodige ingreep en dat leidt bovendien tot kostenbesparing. Maar het is eveneens mogelijk dat het bij sommige patiënten ook ná zes uur na de bloeding nog zin heeft om het stolsel te verwijderen. Dat zijn onderzoeksvragen die we nog moeten beantwoorden. Wereldwijd lopen nu onderzoeken met de techniek die wij hebben opgezet. Door uitbreiding van de gegevens verkrijgen we ook meer inzicht, bijvoorbeeld: werkt het bij tachtigplussers ook goed? Om betrouwbare uitspraken te kunnen doen, heb je voldoende onderzoeksresultaten nodig. Als je een nieuwe ingreep maar op een paar patiënten hebt toegepast, is het meestal niet mogelijk om conclusies te trekken over de resultaten in vergelijking met een ander type ingreep. Het Stroke Center zorgt voor betere samenwerking met onderzoeksgroepen in binnen- en buitenland. Daardoor hebben we meer gegevens en daarmee neemt de betrouwbaarheid van onze kennis toe.”

Hoe draagt het Stroke Center bij aan onderwijs en opleiding?

Dippel: “Vooral dankzij onze multidisciplinaire aanpak. Die is bijzonder leerzaam voor geneeskundestudenten, basisartsen en specialisten. Bovendien investeren we in regionaal verband in de opleiding van stroke-verpleegkundigen. Zij zijn gespecialiseerd in de zorg en voorlichting van stroke-patiënten.”

Van der Lugt vult aan: “Nu is het onderwijs nog wat versnipperd, vooral gericht op de eigen beroepsgroep. Maar er komt steeds meer een kruisbestuiving op gang. Dat is belangrijk. We moeten elkaars taal begrijpen. Ik verwacht dat het Stroke Center op onderwijsgebied nog grote slagen kan maken. Denk aan het aanbieden van gespecialiseerde cursussen.”

Meer info over het Stroke Center leest u hier.

Platina draad stopt het gevaar

Een man met stalen zenuwen, zo mag je dr. Bart Emmer wel noemen. Hij voert flinterdunne draadjes naar de hersenen, precies op de plek waar zich een aneurysma bevindt, een zwakke plek in de wand van een bloedvat. “Je moet niet in paniek raken als er iets fout gaat”, geeft Emmer toe.

Gevaarlijk

Emmer is neuro-interventieradioloog. Zijn taak is onder andere het verwijderen van stolsels uit de bloedvaten van hersenen. Hij is gespecialiseerd in het inbrengen van coils. Een delicate procedure: “Eerst breng ik een buisje aan in de lies. Van daar voer ik een draad via de halsslagader naar de bloedvaten in de hersenen. Die draad is ongeveer zo dun als drie mensenharen en dient als geleider voor een slangetje dat op die manier naar de juiste plek in de bloedvaten gevoerd kan worden. Mijn doel is het bereiken van een aneurysma in de hersenen. Zo’n aneurysma is gevaarlijk omdat het bloedvat daar makkelijk kan scheuren. De hersenbloeding die dan optreedt, kan dodelijk zijn of zeer ernstige gevolgen hebben voor het functioneren van de patiënt. Zodra de plek is bereikt, wordt de draad voorzichtig teruggetrokken en blijft het slangetje achter. Het is nu toegankelijk voor het doorvoeren van een platinum draad, de coil.”

Ballonnetje

Afhankelijk van de grootte van het aneurysma kiest Emmer een bepaalde coil. Die wordt tot aan de basis van het aneurysma uitgerold, waardoor de zwakke plek in het bloedvat als het ware wordt afgeschermd. Een aneurysma met een smalle hals (bijvoorbeeld een druppelvormig aneurysma) is goed af te sluiten. Maar bij een aneurysma met een brede basis (bijvoorbeeld met een driehoekige vorm) is dat een stuk lastiger, omdat de coil dan weinig houvast heeft. Emmer: “In dat geval maken we vaak gebruik van een combinatie van een ballonnetje of een stent – niet groter dan een paar millimeter – met een coil. Het ballonnetje of de stent houdt de coil op de goede plek.”

Het optreden van stolseltjes is de grootste zorg. “Dat is ook de reden dat we tijdens de procedure bloedverdunners geven”, vertelt Emmer. “Na een paar maanden heeft het lichaam de coil bekleed met een dun laagje cellen en is het aneurysma netjes afgedekt.”

Risico’s

“De ingreep, die niet zonder risico is, is vergelijkbaar met een operatie. Als een aneurysma gebloed heeft, is het duidelijk dat er behandeld moet worden om een nieuwe bloeding te voorkomen. Bij elke patiënt met een bij toeval gevonden aneurysma maken we samen met de neurologen en de neurochirurgen een afweging of de risico’s van de coiling of de operatie opwegen tegen de winst die we kunnen behalen door het bloedingsrisico voor de rest van het leven weg te nemen. Bij een hoogbejaarde patiënt met een bij toeval gevonden aneurysma zullen we deze techniek niet vaak toepassen, eerder bij iemand van zestig. Het risico wordt voor een deel bepaald door de positie en de grootte van het aneurysma. Een groot aneurysma is gevaarlijker dan een kleintje. Genetische achtergrond speelt ook een rol. Heeft iemand een hoge bloeddruk? Rookt de patiënt? Al die factoren worden in beschouwing genomen wanneer we onderzoeken of de coil-techniek moet worden ingezet.”