Internist-oncoloog dr. Agnes Jager is gespecialiseerd in de behandeling van patiënten met borstkanker. Ze is verbonden aan het Academisch Borstkankercentrum, onderdeel van het Erasmus MC Kanker Instituut . Jager: “Daar werken we multidisciplinair samen, in een team van radiotherapeuten, chirurgen, radiologen, pathologen, verpleegkundigen en plastisch chirurgen. Met behulp van chemotherapie of anti-hormonale therapie proberen we te voorkomen dat tumoren terugkomen. Bij mensen die al uitgezaaide borstkanker hebben en niet meer te genezen zijn, proberen we het leven te verlengen. Daarbij staat de kwaliteit van leven voorop.”
In het algemeen kan worden gesteld dat chemotherapie is gericht op sneldelende cellen. Kankercellen vallen daar meestal ook onder. “Maar”, benadrukt Jager, “elke patiënt is uniek, en elke tumor is – naar nu gebleken is – ook uniek. Dat betekent dus: zoveel mogelijk fine tunen en de behandeling geven die voor díe patiënt het beste is. Dat nauwkeurig afstemmen op de behoefte van de patiënt komt al naar voren bij de keuze om vrouwen met een complex ziektebeeld gespecialiseerde zorg te bieden binnen het universitair medisch centrum dat het Erasmus MC is. Vrouwen zonder bijkomende complicerende factoren kunnen, gezien het kleinschaliger karakter en de korte lijnen tussen zorgverleners, juist beter geholpen worden in een regulier ziekenhuis. Ook dat is een mooi voorbeeld van zorg op maat.”
Extra gevoelig
Vaak gaat chemotherapie gepaard met bijwerkingen, maar gelukkig zijn er steeds meer middelen ter beschikking die dat kunnen tegengaan. Sommige middelen geven meer bijwerkingen dan andere en tóch kan daar soms voor worden gekozen. Jager geeft een voorbeeld: “Cisplatin is een middel dat bij een bepaald type borstkanker heel goed werkt, maar het kan ook veel bijwerkingen geven. Als je van tevoren weet dat een vrouw zo’n cisplatin-gevoelige tumor heeft, zou je toch met cisplatin kunnen behandelen en zijn de dokter en de patiënt meer bereid de eventuele bijwerkingen te accepteren. We zijn nu aan het onderzoeken of we met een stukje van de tumor, of met een buisje bloed van de patiënt, kunnen bepalen of cisplatin voor een dergelijke patiënt een geschikt geneesmiddel is.”
‘De grootste vooruitgang komt voort uit goede samenwerking’
Kruisbestuiving
De toegepaste behandelingen zijn zoveel mogelijk evidence based. Dat willen zeggen dat er in de vakliteratuur bewijs is geleverd dat ze ook daadwerkelijk effect sorteren. Het bijhouden van die vakliteratuur is echter geen sinecure. “Het is inderdaad een dynamisch veld”, bevestigt Jager. “Jaarlijks verschijnen er vele honderden publicaties over nieuwe ontwikkelingen die belangrijk zijn voor de directe patiëntenzorg en die dus voor mijn werk relevant zijn. Daarnaast worden er nog duizenden artikelen gepubliceerd met meer basale studies die mij ook interesseren. Het is vrijwel onmogelijk om dat aanbod bij te houden. Gelukkig kan ik binnen het Erasmus MC gebruikmaken van de expertise van anderen. Dat is het mooie van het werken binnen een academische organisatie: de kruisbestuiving. Als medisch specialist kan ik niet alleen profiteren van de kennis van directe collega’s, maar ook van de expertise van wetenschappers die zich op basaal onderzoek richten en zo een schakel vormen tussen laboratorium en kliniek. Bovendien werken hier epidemiologen die klinische gegevens analyseren van grote groepen patiënten. Zij kunnen op hun beurt weer van mijn medische kennis gebruikmaken. Ik ben ervan overtuigd dat de grootste vooruitgang voortkomt uit goede samenwerking tussen al die deskundigen.”
Verhoogd risico
Jager voegt de daad bij het woord en werkt intensief samen, onder andere met dr. John Martens, onderzoeker op de afdeling Interne Oncologie. “Onze afdeling is een soort spin in het web”, vertelt Martens. “We werken met veel mensen samen. Waar op dit moment wereldwijd aan wordt gewerkt, is het in kaart brengen van alle genetische veranderingen die in borstkankercellen worden waargenomen. Wij zijn betrokken bij BASIS, een grote internationale studie onder leiding van het Britse Welcome Trust Sanger instituut, waarbij diverse labs samenwerken om zoveel mogelijk informatie te verzamelen over ongeveer 1.500 borsttumoren. Die informatie zal op termijn zeker gevolgen hebben voor de behandeling.”
Jager vult aan: “Uit stukjes tumorweefsel, maar ook uit bloed, kunnen we veel te weten komen, bijvoorbeeld over het gedrag van de kanker en de gevoeligheid voor bestraling of chemotherapie. Twintig jaar geleden werd ontdekt dat vrouwen met een mutatie in de genen BRCA1 of BRCA2 een sterk verhoogd risico op borstkanker hebben. Maar bij het grootste deel (circa 70%) kunnen we nog altijd geen veroorzakende mutatie ontdekken. We zijn nu vooral op zoek naar het samenspel van kleine variaties in het DNA, die samen het risico op borstkanker zouden kunnen verhogen. Vrouwen met zo’n erfelijkheidsprofiel zouden bijvoorbeeld extra gecontroleerd kunnen worden, net zoals we nu al doen bij vrouwen met familiaire borstkanker die draagster zijn van een BRCA1 of BRCA2 genmutatie.”
Agressiever
Volgens Martens is elke tumor uniek. Hij toont een schema met honderd borsttumoren. Achter elke tumor staat een blokje als een bepaald gen is veranderd. Soms is dat slechts één gen, soms zijn het er wel zes, maar geen enkele tumor heeft een identiek blokjespatroon. Martens: “Toch denk ik niet dat we voor elke tumor een compleet andere therapie nodig hebben. Vaak kunnen belangrijke ‘routes’ die de cel gebruikt, bijvoorbeeld om zich te vermenigvuldigen, met dezelfde therapie worden aangepakt. We gaan op zoek naar patronen, iets wat meerdere tumoren gemeenschappelijk hebben. Dat opent perspectieven voor een gerichte aanval met medicijnen.”
Jager is het met Martens eens: “Ik sluit niet uit dat we straks vijftig of zestig verschillende subtypes van borsttumoren onderscheiden die we alle op hun eigen manier gaan behandelen. Maar ook het monitoren, het volgen van de tumor tijdens de behandeling, zal steeds belangrijker worden. Als we zien dat het gedrag van de tumor tijdens de therapie verandert, kunnen we daarop inspelen.”
En dát een tumor in de tijd kan veranderen, werd onlangs door het lab van Martens bevestigd: “We hebben een enzym ontdekt dat bij borstkankercellen het DNA kan muteren. Het gevolg daarvan is dat de tumor agressiever wordt. De tumorcellen kunnen dan bijvoorbeeld ongevoelig worden voor tamoxifen, een geneesmiddel dat bij veel borstkankercellen de groei kan remmen. Door die ontstane mutatie en de daaruit voortvloeiende ongevoeligheid verliezen arts en patiënt een middel om de kanker te bestrijden. Er wordt nu onderzocht of een therapie voor de toekomst zou kunnen bestaan uit het remmen van dat enzym.”
Inzoomen
Jager en Martens verwachten de komende jaren grote veranderingen. Er zullen niet alleen nieuwe ontdekkingen gedaan worden, ze zullen ook eerder naar de patiënt gebracht worden: de weg van het lab naar de kliniek wordt steeds korter. Jager: “We kunnen inmiddels veel sneller stappen vooruit zetten dan vroeger. We hoeven geen enorm grote patiëntenstudies meer te verrichten om aan te tonen dat een bepaalde therapie voor een heel specifieke groep patiënten zinvol is. Als we aanwijzingen hebben dat vrouwen met een bepaalde mutatie extra goed behandeld kunnen worden met een specifiek geneesmiddel, volstaat het om specifiek naar díe vrouwen te kijken die de mutatie daadwerkelijk hebben. Dat inzoomen op specifieke tumoren zal de komende jaren met rasse schreden vooruitgaan. De snelheid waarmee dat gaat gebeuren zal niet afhangen van de artsen en onderzoekers, maar van de vergoeding van nieuwe geneesmiddelen, vooral van beleidsmakers en degenen die dit onderzoek moeten financieren.”
