Bakker is hoogleraar Intensive Care bij het Erasmus MC, en is tevens verbonden aan New York University en Columbia University in New York en aan de Universidad Catholica de Chile in Santiago. Onlangs publiceerde hij een belangrijk artikel over de problematiek rond shock in het gezaghebbende tijdschrift JAMA*.

Bakker: “Het is belangrijk dat de patiënt snel uit shock wordt gehaald. Hoe langer die situatie zich voordoet, hoe groter de kans op onherstelbare schade en overlijden. Om de patiënt veilig uit shock te halen – te reanimeren – beschikken intensivisten over ‘markers’, metingen die de conditie van de patiënt inzichtelijk maken.”

Wat doen intensivisten om een patiënt uit shock te halen?

“De eerste interventie die gedaan wordt is bijna altijd het toedienen van vocht. In het geval van septische shock gaat dit vaak over liters vocht die in korte tijd toegediend worden. Als dat onvoldoende effectief is, worden medicijnen gebruikt om de vaten te vernauwen zodat de bloeddruk weer stijgt. Dit alles moet gepaard gaan met een verbetering van de doorbloeding van de verschillende organen. Gebeurt dit niet, dan neemt de kans op schade en overlijden sterk toe.”

Wat is septische shock?

Bij septische shock is er sprake van een ondervulling van de bloedvaten en een sterk verlaagde bloeddruk. Het is een acute levensbedreigende situatie waarbij vitale functies dreigen uit te vallen door een tekortschietende aanvoer van bloed. Hierdoor kunnen organen niet goed functioneren en kan er weefselschade optreden.

Septische shock wordt meestal veroorzaakt door een infectie. De reactie van het lichaam op deze infectie is zo uit de hand gelopen dat de bloedvaten uitzetten en er ondervulling optreedt. Daardoor daalt de bloeddruk snel.

Beeld: Grand Foulard

Lactaat

Een van die ‘markers’ is lactaat, het eindproduct van de omzetting van glucose onder zuurstofarme omstandigheden (denk aan de verzuring van de spieren bij een sporter).

Bakker: “De hoeveelheid lactaat in het bloed is verhoogd wanneer het lichaam functioneert op basis van een anaeroob metabolisme, dat wil zeggen: de stofwisseling verloopt onder zuurstofarme condities. Verhoogd lactaat wijst dus op een tekort in de aanvoer van zuurstofrijk bloed naar de weefsels, en is dus een aanwijzing dat er sprake is van shock.

Een aantal jaren terug heeft Tim Jansen (destijds promovendus bij de afdeling Intensive Care Volwassenen van het Erasmus MC) al in een groot Nederlands onderzoek aangetoond dat het reanimeren van patiënten in shock door gebruik te maken van lactaatmetingen de kwaliteit van de interventies sterk verbeterde. Dit resulteerde in een betere overleving van de patiënten. Deze studie is aanleiding geweest om de richtlijnen voor de acute behandeling van patiënten met een septische shock aan te passen. Metingen van lactaat zijn nu een vast onderdeel van het behandelschema.”

Nadelen

“Er kleven verschillende nadelen aan de meting”, zegt Bakker. “Niet alle patiënten die in shock verkeren, verblijven in een omgeving waar de lactaatmeting voorhanden is. Bovendien: de snelheid waarmee de hoeveelheid lactaat in het bloed verandert, gaat geleidelijk. Een meting vertelt dus niet direct hoe het met de patiënt gesteld is, maar loopt altijd een beetje achter de feiten aan.”

En er zijn meer bezwaren. “Lactaat-metingen zijn niet honderd procent informatief. Er zijn situaties mogelijk waarbij de hoeveelheid lactaat in het bloed is verhoogd zónder dat er sprake is van shock. En het komt voor dat er wél sprake is van shock, maar dat de lactaatconcentratie in het bloed niet is verhoogd.”

Prof. dr. Jan Bakker

Compensatiemechanismen

“Een alternatief voor de lactaatmeting is het signaleren van compensatiemechanismen die het lichaam inschakelt om de shock-situatie op te vangen: door verminderde doorbloeding van oppervlakkige weefsels worden cruciale organen zoals hart, lever, longen en de hersenen in ieder geval van bloed voorzien. De bloedvaten in de huid raken daardoor minder gevuld. Om dat te testen, kun je de snelheid meten waarmee de bloedvaatjes zich opnieuw vullen. Dat proces heet capillaire hervulling.”

Moeilijk te standaardiseren

Bij die capillaire hervulling wordt minimaal vijf seconden op de vinger van de patiënt gedrukt. De huid wordt bleek omdat het bloed uit de haarvaatjes wordt gedrukt. Na loslaten wordt de tijd gemeten tot de vaatjes zich hebben hervuld en de natuurlijke huidskleur wordt hersteld. Dat hervullen dient zo’n drie seconden in beslag te nemen. Een langere tijd duidt op ondervulling van de bloedvaten.

Bakker: “Nadeel van deze methode kan zijn dat het moeilijk is om de meeting te standaardiseren”. Het Erasmus MC heeft de afgelopen jaren met in totaal drie promovendi (Alex Lima, Eva Klijn en Michel van Genderen) aan dit probleem gewerkt. Duidelijk is geworden dat de methode belangrijke informatie geeft over de toestand van de patiënt en dat de capillaire hervulling snel reageert op adequate behandeling. Ook werd duidelijk dat met gedegen training de problemen van de meting aan het bed van de patiënt beperkt kunnen worden. Dankzij deze onderzoeken is het gebruik van deze methode nu ook opgenomen in internationale richtlijnen.”

Wat hebben jullie onderzocht?

“In dit onderzoek hebben we patiënten door loting toegewezen aan een van twee behandelingsopties: in de eerste acht uur van opname op de Intensive Care werd de behandeling geoptimaliseerd door frequente metingen van de capillaire hervulling van de huid van de vinger in de helft van de patiënten. In de andere helft van de patiënten werden frequente lactaat metingen gedaan volgens het protocol dat we eerder gebruikt hadden in de studie in Nederland.

We hebben de meting van de capillaire hervulling gestandaardiseerd door alle deelnemende centra in Latijns-Amerika te trainen in het gebruik van een microscoop glaasje (zodat je kunt zien dat de huid wit wordt) en een stopwatch. Zodra de huid wit was, werd de druk 10 seconden aangehouden. Met gebruik van de stopwatch werd de tijd gemeten die nodig was om de huid weer de normale kleur te verkrijgen.”

Wat zijn de belangrijkste resultaten?

“In de groep patiënten waarbij de capillaire hervulling werd gebruikt om de behandeling te optimaliseren (212 patiënten), was minder vocht nodig om de patiënt te reanimeren. Ook trad er sneller herstel op van de ontstane orgaanschade dan bij de patiënten waarbij de lactaatmeting werd toegepast (212 patiënten). De patiënten die met minder orgaanschade op de Intensive Care waren opgenomen hadden een grotere kans op overleving wanneer capillaire hervulling werd gebruikt in plaats van de lactaatmeting.

Echter, met onze statistische tests bleek in de totale groep van patiënten, capillaire hervulling geen grotere kans op overleving te geven dan de toepassing van lactaatmetingen.”

Hebben die resultaten gevolgen voor de behandeling van patiënten met septische shock?

“Direct na publicatie van onze studie in JAMA, en een beetje aangewakkerd door het begeleidende redactionele commentaar in dat tijdschrift, kwamen er vele reacties dat ons onderzoek – ondanks het ontbreken van statistisch significantie – voor de klinische praktijk een van de meest relevante studies was in de behandeling van septische shock.

In korte tijd werd het artikel door meer dan 40.000 mensen gelezen. Statistici spoorden ons aan om een niet heel bekende, andere statische methodes te gebruiken om te bezien of het gebruik van capillaire hervulling tóch beter was dan de lactaatmeting. Inmiddels hebben we deze nieuwe methode toegepast en hieruit blijkt dat de toepassing van capillaire hervulling wel degelijk een betere overlevingskans geeft voor patiënten met septische shock dan de lactaatmeting. Inmiddels hebben we deze nieuwe analyse aangeboden aan een ander belangrijk tijdschrift.”

Hoe belangrijk is jullie bevinding?

“Met name voor landen waar het meten van lactaat moeilijk is (veelal omdat er geen geld is voor de benodigde apparatuur, of omdat het heel lang duurt voordat de uitslag bekend is), is het gebruik van de capillaire hervulling een belangrijke toevoeging. Ik verwacht dat, dankzij onze bevindingen, de capillaire hervulling een belangrijke marker zal worden om de behandeling van de patiënten met een septische shock te optimaliseren en zo de kans op overleving te vergroten. Met dit onderzoek drukt het Erasmus MC opnieuw een belangrijk stempel op het internationale behandelingsprotocol voor patiënten met een septische shock.”

*Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock. The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial, gepubliceerd op 17 februari 2019.