Coverstory

Van bloemblaadjes tot bypass

Alleen de naam van de ingreep is al ingewikkeld: high flow extra-intracraniale bypassoperatie. Er ging een jaar van voorbereiding aan vooraf. Die begon met bloemblaadjes. Neurochirurgie op topniveau

6 likes
Leestijd 8 min

Hero alt/video title

chirurgie bloemblaadje

De operatie wordt toegepast bij patiënten bij wie de bloedvoorziening van de hersenen ernstig tekortschiet, waardoor een levensbedreigende situatie ontstaat. Er wordt een bypass, een omleiding, aangelegd: de halsslagader die zich buiten de schedel (extracraniaal) bevindt, wordt met behulp van een bloedvat van de patiënt (bijvoorbeeld een ader uit het been) aangesloten op een slagader in de schedel (intracraniaal). High flow duidt op de krachtige bloedstroom: er staat flinke druk op het bloedvat, voldoende om een groot hersengebied van bloed te kunnen voorzien. Al die factoren bij elkaar maken de operatie bijzonder ingewikkeld. Onlangs werd deze ingreep voor de eerste keer in het Erasmus MC uitgevoerd. De leiding was in handen van neurochirurg dr. Ruben Dammers, maar hij benadrukt direct de betrokkenheid van andere specialisten van het Erasmus MC: “Het idee om deze operatie uit te voeren is weliswaar op de afdeling Neurochirurgie geboren, maar de uitvoering was absoluut een joint effort. Vaatchirurgen dr. Ellen Rouwet en dr. Gijs Welten, hebben een cruciale bijdrage geleverd aan zowel de voorbereiding als het slagen van de operatie.”

Weloverwogen inzetten

Neurochirurg Ruben Dammers en arts-onderzoeker Victor Volovici zijn de eersten die de high flow extra-intracraniale bypassoperatie in het Erasmus MC hebben uitgevoerd. De ingreep is complex en het aantal patiënten dat ervoor in aanmerking komt niet groot. In Nederland leidde dat tot centralisatie: de ingreep werd tot nu toe vooral in het UMC Utrecht uitgevoerd. Volovici benadrukt het belang van intensieve training bij deze complexe ingrepen. “Als het aanleggen van omleidingen te veel tijd in beslag neemt, wordt het risico op een beroerte vergroot. Veel trainen is een must. Als een chirurg de microchirurgische technieken goed onder de knie heeft en efficiënt bloedvatverbindingen kan aanleggen, zal dit de uitkomst zeker ten goede komen.” Dammers: “Je moet deze complexe ingreep weloverwogen inzetten, en alleen bij patiënten die hiervoor in aanmerking komen. We zijn blij dat we nu ook in het Erasmus MC deze behandeling kunnen aanbieden.”

Operatievaardigheden

Dammers’ rechterhand tijdens de ingreep was Victor Volovici, artsonderzoeker van de afdeling Neurochirurgie. En ook al is Dammers de meester en Volovici de gezel, toch heeft laatstgenoemde een belangrijke rol gespeeld in het leertraject dat de twee doorliepen voordat ze zich aan de operatie durfden te wagen. Volovici kwam vier jaar geleden vanuit Roemenië naar Rotterdam. Hij was toen al zeer bedreven in microchirurgische technieken. In Boekarest gaf hij op dat terrein trainingen en leidde hij als laatstejaars-student een microchirurgisch laboratorium. Dammers: “Victor zette me ertoe aan om mijn operatievaardigheden verder te ontwikkelen. Een keer per week gingen we samen achter de microscoop zitten om te trainen. En op zijn voorstel kocht ik een microscoop om ook thuis te kunnen oefenen. Daarbij maakten we gebruik van een bijzonder operatiemodel: bloemblaadjes.” Zie kadertekst Chrysanten.

Expeditie

Dammers en Volovici gingen niet over een nacht ijs: de voorbereidingen startten een jaar voor de complexe ingreep. Dammers: “We hebben congressen bezocht om te leren van experts uit Japan en de Verenigde Staten. In Roemenië hebben we intensief getraind in het lab waar Victor is opgeleid. Dat was een soort expeditie: alle technieken werden stuk voor stuk onder de loep genomen.” Volovici: “We trainden elke dag van acht uur ’s ochtends tot elf uur ’s avonds.”

Waanzinnig

En toen was het moment daar: de eerste operatie (zie kader: ‘De angst is weg’). Volovici: “Dat was een geweldige ervaring. We zijn om acht uur ’s ochtends gestart. De eerste keer dat ik op de klok keek was het twaalf uur ’s middags, de tweede keer was tegen tien uur ’s avonds en waren we klaar. De concentratie was enorm, de tijd vloog voorbij.”

Behoefte om even te eten was er niet, zelfs toiletbezoek was niet nodig. Dammers: “We hebben er veertien uur over gedaan. Veel te lang als je er achteraf over nadenkt. Maar heel veel stappen waren volstrekt nieuw voor ons. Alles moest met de grootste zorg gebeuren. Als we bijvoorbeeld het bloedvat in de hals hadden beschadigd, was het direct einde verhaal geweest. De operatie hadden we dan niet kunnen voltooien, want op dat vat moesten we de omleiding aansluiten. Ik heb het als heel spannend ervaren, maar na afloop was ik niet moe. Het mooiste moment? Toen we de bloedvoorziening aansloten: als je ziet dat het bloed door de nieuwe verbinding stroomt en alles goed gaat. Dat was waanzinnig, dat vergeet ik nooit meer.”

Chrysanten

“Bloemblaadjes kun je uitstekend gebruiken om de fijne kneepjes van het hechten onder de knie te krijgen. Bovendien zijn ze goedkoop en spelen er geen ethische kwesties zoals bij proefdieren. Chrysanten zijn het meest geschikt”, zegt Volovici. “De blaadjes van die bloem zijn zeer delicaat, veel kwetsbaarder dan de bloedvaten die wij tijdens een operatie moeten hechten. Maar juist die kwetsbaarheid dwingt je om heel zorgvuldig te werken. Verlies je de precisie, dan scheurt het bloemblaadje direct. Het gaat om de perfect gecontroleerde beweging. Het is bijna een vorm van meditatie.”

Fragiel

Vóór de operatie had de patiënt zeer regelmatig TIA’s, kortdurende beroertes als gevolg van bloedstolseltjes die naar de hersenvaten schieten. Dammers: “Daardoor kon ze minder goed lopen en spreken. We wisten dat een van haar halsslagaders volledig afgesloten was. De andere halsslagader was ook zo goed als afgesloten. De vaatchirurgen hadden deze tijdens een eerdere operatie geopend, maar dat had niet het gewenste resultaat: de doorbloeding van een van de hersenhelften bleef slecht.”

De oorzaak werd tijdens CT-onderzoek gevonden. Volovici: “Het bleek dat niet de halsslagader, maar het vat dat bloed naar de oogkas voert, de hersenhelft van bloed voorzag. Het oogbloedvat had de rol van de afgesloten halsslagader overgenomen.”

Dammers: “Daar is dat bloedvat niet voor bedoeld, daarvoor is het veel te fragiel. Bij inspanning, bijvoorbeeld als de patiënt ging wandelen, stroomde er meer bloed naar de benen en schoot de bloedvoorziening naar de hersenen tekort. Dat verklaart waarom ze regelmatig wegviel. Dat gebeurde steeds vaker en langer, tot wel twintig keer per dag.”

Pushen

De operatie verliep uitstekend, het resultaat is geweldig: de patiënt heeft geen uitvalsverschijnselen meer. Toch blijven de artsen bescheiden. Dammers: “Natuurlijk moet je vertrouwen in jezelf hebben. Je moet weten wat je kunt, maar ook waar je grenzen liggen. Die grenzen mag je best opzoeken en een beetje pushen, omdat je weet dat je een niveau hebt bereikt waarop dat verantwoord is. Maar overmatig zelfvertrouwen is niet goed. Je moet ervoor waken dat je een arrogante houding gaat ontwikkelen. Het gaat om de balans.”

Tijdens de operatie hebben de twee heren veel steun aan elkaar. Dammers: “Je mag wel zeggen dat er sprake is van synergie. Victor en ik delen dezelfde interesses, niet alleen voor ons vak, ook voor klassieke muziek en kunst. We zijn allebei recht door zee, open, duidelijk. We weten wat we aan elkaar hebben.” Volovici over Dammers: “Toch behandelt Ruben me niet anders dan de andere arts-assistenten. En dat waardeer ik.”

‘De angst is weg’

“Word ik de volgende ochtend verlamd wakker? Krijg ik weer een beroerte? ”

Jarenlang leed Toos Timmers (67) uit Rotterdam aan TIA’s, kortdurende beroertes, en was ze gewend om met een bevreesd gevoel in slaap te vallen. “Die angst is nu weg”, vertelt ze enthousiast.

Door een ernstige vernauwing aan de halsslagaders schoot de bloedtoevoer naar haar hersenen regelmatig tekort. Een eerdere operatie aan de linkerhalsslagader bracht geen verlichting. Eind vorig jaar kwam neurochirurg Ruben Dammers met het voorstel voor een bijzondere ingreep: een high flow extra-intracraniale bypassoperatie. Toos Timmers: “Hij gaf aan dat het een complexe operatie was die nog nooit in het Erasmus MC was uitgevoerd. Ik heb geen moment geaarzeld. Ik had veel vertrouwen in dr. Dammers en wilde dat hij de operatie zou verrichten. Het was een zeer lange ingreep, veertien uur, maar het is allemaal uitstekend verlopen.”

Fantastisch

“Zeventien dagen na de operatie mocht ik naar huis. Ik kon niet goed lopen, maar dankzij revalidatie gaat dat al stukken beter. Als ik naar buiten ga gebruik ik een rollator, omdat ik me dan wat zekerder voel, maar in huis loop ik zonder. Dat gaat prima. Ik voel me echt stukken beter dan in de tijd voor de operatie. Ik ben echt fantastisch geholpen.”