Ziekte behandelen én ziekte voorkomen
In het Erasmus MC wordt daarover anders gedacht. Het universitair medisch centrum is er niet uitsluitend voor genezing of verlichting van het gezondheidsprobleem waarmee patiënten zich melden. Natuurlijk, dit doel is essentieel en zal dan ook altijd optimale aandacht krijgen, maar steeds nadrukkelijker streeft het ziekenhuis er ook naar te voorkomen dat mensen in de toekomst ándere aandoeningen krijgen. Dit moet bijvoorbeeld leiden tot een langer leven, meer gezonde jaren én terugdringing van de zorgkosten in ons land.
Doel: daling hart- en vaatziekten
De meeste Nederlanders sterven aan kanker. Daarna zijn hart- en vaatziekten de belangrijkste oorzaak van overlijden. De derde preventieproef van het Erasmus MC heeft als doel laatstgenoemde aandoeningen te voorkomen. De voorbereidingen zijn in volle gang. “Van veel aandoeningen is bekend dat patiënten naast hun bestaande ziekte een verhoogd risico hebben op hart- en vaatziekten in de toekomst”, zegt hoogleraar Maatschappelijke Gezondheidszorg Johan Mackenbach. “Dat is bijvoorbeeld aangetoond bij mensen met reuma of COPD. Daarom is het belangrijk dat niet alleen bij mensen met een hart- of vaatziekte wordt gecontroleerd of ze bijvoorbeeld een verhoogd cholesterolgehalte of verhoogde bloeddruk hebben of dat ze roken. We zouden dat graag veel breder toepassen. Wij zijn druk bezig om hiervoor een pilot voor te bereiden. Afdelingen die hebben aangegeven hieraan mee te willen doen, zijn onder andere Anesthesiologie, Interne Geneeskunde, Chirurgie, Cardiologie en Neurologie. Wij hopen in de loop van 2017 met deze derde pilot te kunnen beginnen.”
Systematisch
Het Erasmus MC doet al aan preventie. “Maar het gebeurt nog op kleine schaal en versnipperd”, zegt Mackenbach. “We willen toegroeien naar een situatie waarin het systematisch word toegepast in ons huis. Neem de afdeling Vaatchirurgie. Die heeft onder leiding van vaatchirurg Joke Hendriks een stoppen-met-roken-poli opgezet. Een prima initiatief, want het kan ervoor zorgen dat de behandeling van patiënten met een vaatziekte een grotere kans van slagen heeft en dat zij later niet opnieuw zo’n aandoening krijgen. Maar er zijn veel meer patiënten die baat zouden kunnen hebben bij de stoppen-met-roken-poli. In de ideale situatie zouden zij worden verwezen door specialisten van andere afdelingen.”
Verstokte roker Orthopedie
Mackenbach geeft een voorbeeld. “Stel, jij behandelt als orthopeed iemand met een gebroken heup van wie je weet dat hij een verstokt roker is. Dan is er weliswaar op dit moment geen sprake van een ziekte die samenhangt met roken, maar kan je er misschien wel aan bijdragen dat een dergelijke ziekte in de toekomst niet ontstaat. Van dertig ziekten is wetenschappelijk vastgesteld dat ze een directe relatie hebben met roken; bijvoorbeeld allerlei vormen van kanker, luchtwegaandoeningen en hartziekten. Daarom is het nuttig om iedereen die rookt, te adviseren te stoppen met roken en zo nodig door te sturen naar de stoppen-met-roken-poli.”
Bevordering gezondheid
Maatschappelijke Gezondheidszorg en andere afdelingen binnen het Erasmus MC hebben van de Raad van Bestuur de financiële middelen gekregen proef te draaien met preventie. Het resultaat: drie pilots, waarover in dit artikel meer is te lezen op deze pagina’s. Mackenbach: “Preventie is tegenwoordig een speerpunt binnen de strategie van het Erasmus MC. In onze missie staat dat we er niet alleen zijn om ziekten te genezen, maar ook om de gezondheid van de bevolking te bevorderen.”
Veel gezondheidswinst tegen lage kosten
Ziekenhuizen staan voor een uitdaging: zorgverleners die nú aandoening A behandelen, moeten er tegelijkertijd oog voor hebben dat de patiënt over tien jaar niet ziekte B krijgt. Geen gemakkelijke opgave. Johan Mackenbach: “Ziekenhuizen zijn dit nog niet gewend. De aandacht gaat primair uit naar het oplossen van het probleem waarvoor de patiënt naar het ziekenhuis komt. Zo zijn we opgevoed en daarvoor worden we in de eerste plaats betaald.”
Ter illustratie noemt het hoofd Maatschappelijke Gezondheidszorg de resultaten van een onderzoek dat zijn afdeling heeft uitgevoerd in 2015. “Het idee van preventie is niet nieuw. Zo bevatten veel richtlijnen van landelijke medische beroepsgroepen aanbevelingen op dit gebied. Mijn afdeling heeft nagegaan hoeveel daarvan daadwerkelijk worden opgevolgd in het Erasmus MC. Het antwoord: slechts een fractie. Nogmaals: dat is niet raar, want als ziekenhuis zijn we van oudsher gespitst op het geven van een zo goed mogelijke behandeling van de problemen waarvoor patiënten nú bij ons zijn. Maar het is wel belangrijk dat we nu ook gaan leren die andere focus aan te brengen.”
Financieel aantrekkelijk
Dat is niet alleen effectief in termen van gezondheidswinst, maar ook aantrekkelijk vanuit financieel oogpunt, weet Mackenbach. “Van vijf richtlijnen die nu niet of nauwelijks worden opgevolgd binnen het Erasmus MC, hebben wij onderzocht of het kosteneffectief zou zijn om dat wél te doen. Want we willen niet alleen dat het aantal extra levensjaren en het aantal extra gezonde levensjaren toeneemt door preventie, het streven is ook om dat op een kosteneffectieve manier te doen. Met ‘kosteneffectief’ bedoelen we dat de kosten van preventie gering zijn ten opzichte van de gezondheidswinst die het oplevert. En wat bleek? Voor drie van de vijf richtlijnen is het uiterst kosteneffectief om er structureel mee aan de slag te gaan in het Erasmus MC. Rondom die drie thema’s zijn of worden nu onze onderzoeken met patiënten opgezet.”
Geen toekomstige ingreep
Belangrijk: met ‘kosteneffectiviteit’ doelt Mackenbach op de Nederlandse gezondheidszorg als geheel. Hij zegt: “Het zal maar zelden gebeuren dat dankzij preventie op een afdeling van het Erasmus MC toekomstige kosten op een andere afdeling van ons ziekenhuis worden vermeden. Meestal zal het gaan om kosten die worden voorkomen in andere ziekenhuizen. Stel, een patiënt met COPD wordt bij ons behandeld aan deze chronische longziekte, maar onze artsen ondernemen ook een preventieve actie waardoor zijn risico op hart- en vaatproblemen later in het leven afneemt, bijvoorbeeld door hem te helpen te stoppen met roken of iets tegen zijn verhoogde cholesterol te doen. De kans is groot dat de patiënt voor die hart- en vaatproblemen naar een algemeen ziekenhuis zou gaan en niet naar ons. Dankzij onze preventie zou de toekomstige behandeling van hart- en vaatziekten in dat andere ziekenhuis niet meer nodig zijn. En zouden de daarmee samenhangende kosten worden vermeden.”
Zorgverzekeraars enthousiasmeren
Mackenbach zou uiteindelijk zorgverzekeraars willen enthousiasmeren voor deze aanpak. “Als onze nieuwe onderzoeken de gezondheidswinst en kosteneffectiviteit van de benadering onderstrepen, hopen we dat verzekeraars zo nodig bereid zijn een beetje extra te betalen voor de preventie hier. Iets hogere zorgkosten in het Erasmus MC zouden dan veel gezondheidswinst opleveren, en soms ook een daling van de totale kosten in ons land. En er zou minder ziekteverzuim zijn, zodat de arbeidsproductiviteit hoger is.”
Andere ziekenhuizen
Een belangrijke taak van het Erasmus MC is dat het vernieuwingen en verbeteringen ontwikkelt die uiteindelijk worden overgenomen door andere ziekenhuizen. Zo zou het ook moeten gaan met preventie. In dat geval wordt de gezondheidswinst nóg groter. Mackenbach: “Als universitair medisch centrum hebben wij een ontwikkelfunctie voor de gezondheidszorg in Nederland. Als tijdens de pilots blijkt dat de screening van patiënten goed verloopt en dat de onderzoeksresultaten positief zijn, zou de benadering ook haar weg kunnen vinden naar andere ziekenhuizen. Ja, we zijn aan het pionieren.”
Diabetici met depressie
Hoe is uw stemming? Dat is een van de vragen die het Erasmus MC sinds 1 november 2016 per e-mail stelt aan eigen patiënten met diabetes type 2. Blijkt iemand depressieve klachten te hebben, dan wordt hulp aangeboden. “Het is niet het eerste waaraan je denkt bij diabetespatiënten, maar binnen deze groep komt depressie bovengemiddeld vaak voor”, vertelt dr. Sandra Oude Wesselink. “Hetzelfde zie je bij andere patiënten met een chronische ziekte, zoals reuma of astma/COPD. Een depressie is niet alleen heel vervelend voor iemand persoonlijk, maar kan bovendien de behandeling van de chronische ziekte in de weg staan, omdat mensen bijvoorbeeld minder gemotiveerd zijn en niet trouw hun medicatie gebruiken.”
Begeleiding
Binnen de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg is Oude Wesselink wetenschappelijk onderzoeker ‘preventie in ziekenhuiszorg’. Zij coördineert de preventieonderzoeken in het Erasmus MC. Een daarvan is begeleiding en ondersteuning van diabetespatiënten met depressieve klachten. Zij vertelt: “Het gaat om e-health-programma’s. Dat is een eenvoudige manier om als patiënt thuis achter de computer informatie te ontvangen over het verschijnsel depressie en tips te krijgen hoe je ermee omgaat en klachten kunt verminderen. De berekeningen van kosteneffectiviteit door de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg hebben duidelijk gemaakt dat wat je uitgeeft aan e-health bij diabetici, je in een later stadium dubbel en dwars terugverdient met vermindering van zorgkosten voor depressie. Daarom zijn we nu in de praktijk begonnen aan deze proef met patiënten.”
Screening
Hiervoor wordt samengewerkt tussen de afdelingen Maatschappelijke Gezondheidszorg en Inwendige Geneeskunde. Binnen die laatste kunnen patiënten zich melden op het Diabetesplein, een initiatief van hoogleraar Inwendige Geneeskunde Eric Sijbrands. “Op 1 november zijn we gestart met de screening van patiënten van het Diabetesplein”, zegt Oude Wesselink. “Aan 300 van hen vragen we hoe hun stemming is, waarna naar verwachting bij enkele tientallen depressieve klachten aan het licht komen. Zij krijgen het e-health-programma aangeboden. Wie niet of niet goed kan omgaan met een computer, komt in aanmerking voor groepsbegeleiding. Bij ernstigere klachten zijn individuele gesprekken op hun plaats.”
Mackenbach: “Als de wijze van patiëntscreening efficiënt verloopt en de onderzoeksresultaten positief zijn, willen we de aanpak uitbreiden naar patiënten die het Erasmus MC bezoeken vanwege een andere chronische ziekte dan diabetes type 2.”
Steeds belangrijker
Preventie is een steeds belangrijker begrip binnen de gezondheidszorg. “Hiermee bedoelen we dat je probeert te voorkomen dat mensen ziek worden”, doceert Mackenbach. “Er zijn twee hoofdvormen. Eén: je doet pogingen de oorzaken van een ziekte weg te nemen. Je stimuleert mensen bijvoorbeeld te stoppen met roken. Of je vaccineert ze tegen een bepaalde aandoening, zodat ze niet ziek kunnen worden van een infectie. De tweede vorm is het opsporen van aandoeningen in een stadium dat mensen al iets onder de leden hebben, maar nog niet ziek zijn. Dit gebeurt bijvoorbeeld bij het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Of bij het zoeken naar te hoge bloeddruk. Als je hebt vastgesteld dat er iets aan de hand is, kun je proberen ervoor te zorgen dat iemand die ziekte niet daadwerkelijk krijgt.”
Vallende ouderen
Steeds meer ouderen lopen letsel op of overlijden zelfs als gevolg van een val. VeiligheidNL berekende dat de zorgkosten die voortkomen uit valpartijen 810 miljoen euro bedroegen in 2014 en naar verwachting oplopen tot 1,3 miljard euro in 2030. Een van de preventie-onderzoeken binnen het Erasmus MC draait om dit thema. Op twee plekken wordt bekeken welke 70-plussers een verhoogd valrisico lopen: de Spoedeisende Hulp en Nefrologie, onderdeel van de afdeling Inwendige Geneeskunde. Wie daarvoor in aanmerking komt, krijgt vervolgens adviezen over valpreventie.
Risicotest
Sandra Oude Wesselink: “Op 1 december zijn we begonnen de valrisicotest af te nemen bij 70-plussers binnen de SEH en Nefrologie. Bij Nefrologie komen mensen met een nierprobleem; iets heel anders dus dan mensen die zijn gevallen. Maar ook op de SEH kan het gaan om patiënten die niet zijn gevallen, maar voor een andere probleem naar het ziekenhuis komen. De test bestaat uit drie vragen. Eén: bent u in het afgelopen jaar gevallen? Twee: heeft u moeite met lopen en bewegen? Drie: bent u bang om te vallen?”
Persoonlijk advies
De wetenschappelijk onderzoeker ‘preventie in ziekenhuiszorg’ vervolgt: “Wie een verhoogd risico blijkt te lopen, krijgt een telefonische valanalyse aangeboden onder verantwoordelijkheid van een geriater (een arts gespecialiseerd in ouderenzorg, red.) Dan wordt bijvoorbeeld gevraagd of de deelnemer last heeft van zijn gewrichten. Of dat hij drempels en kleedjes in zijn huis heeft. De antwoorden leiden tot een persoonlijk advies. Je krijgt bijvoorbeeld de tip antislip-kleedjes neer te leggen, meer verlichting aan te brengen rondom het bed of mee te doen aan een beweegcursus om sterkere spieren te krijgen. In een folder lezen patiënten waar ze terechtkunnen voor materialen en cursussen.”
Mackenbach: “We hopen hiermee bijvoorbeeld het aantal fracturen bij ouderen, zoals heupbreuken, te voorkomen. Ook hier geldt dat we bij bewezen succes de aanpak zouden willen uitbreiden naar andere afdelingen.”
200 deelnemers
Aan deze pilot gaan 200 ouderen meedoen. De afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg werkt hiervoor samen met internist acute medicine-intensivist Stephanie Klein Nagelvoort-Schuit en haar SEH-collega’s. Voor de nierpatiënten is contact gezocht met internist-nefroloog Madelon van Agteren. De poli-assistentes Nefrologie benaderen hier de potentiële deelnemers. De telefonische valanalyse is een aanpak die de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg samen met internist ouderengeneeskunde en klinisch geriater Christian Oudshoorn heeft geïntroduceerd in het Erasmus MC.
