Coverstory

Stotteren: direct of indirect behandelen?

Er zijn twee standaardbehandelingen voor stotteren bij jonge kinderen. Maar welke is de beste? Erasmus MC-onderzoek levert wetenschappelijk bewijs.

15 likes
Leestijd 7 min

Hero alt/video title

Marie-Christine-Franken-0818-031

Klinisch linguïst-logopedist dr. Marie-Christine Franken: “Niets doen. Dat was tot de jaren tachtig de aanpak van stotteren. Het gaat vanzelf wel over, werd gedacht. Sterker nog: als je tegen het kind iets van het stotteren gaat zeggen, leidt dat tot verergering of blokkade om te spreken. En meestal gaat het ook zonder behandeling over, maar bij twintig tot vijfentwintig procent van de kinderen gebeurt dat niet. Daarom starten we nu met behandelen als het stotteren zo’n negen maanden na het ontstaan niet opvallend verminderd is, tenzij betrokkenen er veel stress van hebben, dan starten we meteen. Negen maanden monitoren is een optimaal midden tussen het beloop even afwachten, maar ook de maximale kans op volledig herstel benutten.”

 

Dr. Marie-Christine Franken

Wonder

“Het is prachtig hoe een kind in het eerste levensjaar voornamelijk luistert naar zijn omgeving en alle geluiden opslaat, om rond de eerste verjaardag die ‘map’ met geluiden open te slaan en koppelingen te maken tussen wat het ziet en daarbij de passende geluiden probeert te vormen”, zegt Franken enthousiast. Ze vindt de spraakontwikkeling één van de wonderen van het leven.

“De meeste kinderen lukt het om korte zinnetjes zonder stotteren uit te spreken. Als zinnen langer worden verandert ook het ritme en dan gaat het bij sommige kinderen mis. Stotteren is een stoornis van het spraakritme. De spraak blijft als het ware ‘haken’. Het is een stoornis die vloeiend spreken in de weg staat.”

 

Familie

“Meestal komt stotteren vaker in de familie voor”, vertelt Franken. “Er lijkt een erfelijke component: vier stukjes in ons DNA zijn in verband gebracht met blijvend stotteren, maar specifieke genen zijn niet ontdekt. Het lijkt eerder een samenspel van meerdere genen, in combinatie met omgevingsfactoren en ontwikkelingsfactoren.”

 

Indirect

Sinds de jaren tachtig zijn er twee hoofdstromingen om stotteren bij jonge kinderen aan te pakken. In Europa is de standaardtherapie niet direct gericht op het stotteren, maar wordt gekeken naar factoren die het stotteren uitlokken. Het gaat om (onbewuste) factoren in de omgeving en in het kind zelf. Franken geeft een voorbeeld: “Alle ouders praten veel sneller dan hun jonge kind, dat is normaal. Als kind probeer je dat tempo bij te benen. Een verminderde aanleg om vloeiend te praten kan dan mede tot stotteren leiden. We leren de ouders om het kind meer spreekruimte te geven. Houd rekening met de huidige capaciteiten van het kind. Bij deze therapie gaan de ouders dus met hun kind aan de slag.”

 

Kunnen ouders dat?

“Niet vanzelf. We geven géén advies hoe de ouders de therapie moeten geven. Dat werkt niet. Een gewoonte om snel te praten verander je niet zomaar. Wat wél zin heeft: samen oefenen. Wat ouders via het model van de logopedist hebben geleerd, oefenen ze elke dag een kwartier met hun kind. En dan hoor je na twee weken wél vooruitgang.”

 

Wordt het kind ook getraind?

“Ja. Ook dan richten we ons niet direct op het stotteren, maar vergroten we de vaardigheid van het kind om te spreken. Dat doen we onder andere met spraakgym, het nabootsen van klanken. We beginnen met stemhebbende klanken: bu-bu-bu en pu-pu-pu. Vervolgens bu-pu-bu-pu. Die klanken breiden we steeds verder uit. Me-ta-bo-ni, me-ta-no-ni, me-ta-mo-mi. In het algemeen praten we niet met volle aandacht, het gaat automatisch. Daarom dansen en bewegen we tijdens de oefening met het kind.”

 

Direct

De directe, in Australië ontwikkelde methode richt zich wél direct op het stotteren. Franken: “Vooral de vloeiende spraak van het kind wordt geprezen. ‘Mooi, geen stottertje!’ Het ongewenste gedrag wordt een enkele keer aangestipt. ‘Oeps, dat was hobbelpraat.’”

In het begin van de jaren zeventig, toen deze therapie voor het eerst werd toegepast, werd vooral corrigerend opgetreden bij stotteren. Dat stuitte onder therapeuten op verzet. Franken: “Wat gebeurt in het hoofd van het kind? werd gezegd. Geeft deze aanpak geen schade? Of leidt de methode tot vluchtgedrag? Als ik stotter maak ik fouten, dus ik zeg maar niets meer. In de jaren tachtig kwam de therapie in aangepaste vorm terug: vooral de vloeiende spraak werd benadrukt. Negen keer werd het kind geprezen, tegen één keer een opmerking over een stottertje. Nu wordt die verdeling aangepast aan het kind. Bij het ene kind heeft alleen prijzen meer zin, bij het andere in combinatie met een opmerking over het stotteren, maar voornamelijk aandacht geven aan de vloeiende spraak geniet nog steeds de voorkeur.”

 

Wetenschappelijk bewijs

“Het effect van de Australische methode werd, in tegenstelling tot de indirect methode, wél wetenschappelijk onderzocht. Franken: “En zij rapporteerden in de vakbladen goede resultaten. Ik heb ruim vijftien jaar geleden een Australische onderzoeksgroep uitgenodigd. Zij zijn naar Rotterdam gekomen om ons een cursus te geven. Daarna zijn we hier ook begonnen, eerst met een proef met vijftien kinderen. Op basis van dat eerste onderzoek kreeg ik subsidie om een landelijke studie op te zetten: RESTART. Dat staat voor: Rotterdam Evaluation Study of Stuttering Therapy in preschool children- a Randomized Trial. We zijn in 2007 gestart: vierentwintig logopedisten uit het hele land hebben tweehonderd kinderen tussen de drie en zes jaar oud met de directe óf de indirecte methode behandeld.”

 

Toekomstmuziek

“De logopedist luistert naar een bandopname, de vloeiendheid van de spraak wordt automatisch gemeten. Ook de stotter-ernst wordt gewogen. Een paar korte ‘stotters’ achter elkaar hebben minder impact op het gesprek dan een blokkade van vele seconden”, legt Franken uit. Ze illustreert: “De-de-de-de fre-frequentie va-va-van het stotteren is be-be-be-best be-belangrijk. Toch, als iemand zo praat, met veel, maar zeer korte stotters, is dat minder belemmerend voor een gesprek dan een secondenlange blokkade op een beginletter:De…… De….. De….. De impact is…dan veel groter, helemaal als de spreker het oogcontact met de luisteraar verbreekt en allerlei bijbewegingen maakt.”

De onderzoeksleider zou het liefst een ‘kastje’ hebben dat de spraak van het kind over een langere periode vastlegt en analyseert, maar dat is nog toekomstmuziek. “Al twintig jaar proberen wetenschappers computers in te zetten om spraak objectief te beoordelen. Tot op heden zonder succes. We zijn nu nog afhankelijk van het oor van de expert én het oordeel van de ouders. Het oordeel van de expert is gebaseerd op slechts enkele meetmomenten. De ouders horen het kind veel vaker spreken. Meerde meetmomenten vergroten de betrouwbaarheid van het onderzoek, want van stotteren is bekend dat de ernst van moment tot moment kan variëren.”

 

Resultaat

Uit de landelijke studie van Franken blijkt dat de Australische methode op korte termijn beter werkt dan de indirecte methode. “Na drie maanden stotteren de kinderen die met de directe methode zijn behandeld minder vaak dan de kinderen die met de indirecte methode werden behandeld. Echter, na achttien maanden was dat verschil niet meer waarneembaar. Op dit moment worden de langetermijnresultaten van onze studie verzameld.”

Wat de beste methode is, zal afhangen van het kind en zijn directe omgeving, denkt Franken. “In vervolgonderzoek willen we bestuderen welke factoren bepalend zijn voor het beste resultaat. Misschien werkt een combinatie van de directe en indirecte methode wel het beste.”

 

Aandacht

“Onderhoud is essentieel”, zegt Franken. “Iemand die lang heeft gestotterd, moet blijven werken aan de spraak. Het spraak-motorische systeem, het samenspel van het brein en de spieren die bij spraak betrokken zijn, moet getraind blijven. Vaak treedt er na verloop van tijd een terugval op. Logisch: na de therapie staat iemand er weer alleen voor. De aandacht voor de spraak neemt dan wat af. Bovendien, gecontroleerd spreken voelt een beetje onnatuurlijk. Dan ontstaat de neiging om wat slordiger te gaan praten.”

 

Dr. Marie-Christine Franken ontving in juli 2018 een Research and Innovation Award tijdens het wereldcongres van de International Fluency Association in Hiroshima, Japan. Hieronder: de video van de  prijsuitreiking.