Wat is een kraambedpsychose?

Psychiater Veerle Bergink: “Een psychiatrische ziekte bij vrouwen die kort ervoor een kind hebben gekregen. De aandoening ontstaat acuut.” Wat zijn de verschijnselen? “De moeder wordt manisch, depressief of psychotisch. Soms heeft een vrouw twee of drie van deze verschijnselen tegelijk of wisselen ze elkaar af: bijvoorbeeld de ene dag manisch en de andere depressief.”

Welke gedrag zie je bijvoorbeeld bij manische moeders?

“Vrouwen zijn dan heel druk, hebben grootse plannen, denken alles aan te kunnen. Ze organiseren bijvoorbeeld een kraamfeest voor honderden mensen. Of ze zijn erg geïrriteerd wanneer anderen vinden dat ze slaap nodig hebben. Dan is een vrouw bijvoorbeeld de hele nacht haar woning aan het schoonmaken.”

En bij depressie?

“Er zijn bijvoorbeeld moeders die zó somber zijn en zo’n laag zelfbeeld hebben, dat ze vinden dat hun kind beter af is zonder hen. Sommigen ontwikkelen wanen en raken het contact met de realiteit kwijt. Kijk, iedere moeder is bezorgd over haar pasgeboren kindje, maar zal zich normaal gesproken laten geruststellen. Maar deze vrouwen zeggen bijvoorbeeld: mijn kind is dodelijk ziek en de dokters zien het niet. Of: mijn kind en ik worden achtervolgd, iedereen probeert ons te fotograferen. Gelukkig komt het zeer zelden voor, maar het gebeurt ook dat een vrouw suïcide pleegt of probeert haar kind iets aan te doen.”

Welke obsessies zie je onder meer bij kraambedpsychose?

“Vrouwen die steeds móeten voeden en obsessief bezig zijn met het geven van de borst. Ze doen dit bijvoorbeeld om het halfuur in plaats van om de twee tot drie uur.”

Hoeveel vrouwen worden getroffen door de ziekte?

“Uit een grote hoeveelheid Deense data is gebleken dat 1 op de 2.000 vrouwen wordt getroffen worden door een kraambedpsychose. Alle 5 miljoen Denen zijn verbonden aan een nationaal bevolkingsonderzoek. Daaruit kwam dit getal voort. In Nederland worden geen officiële getallen bijgehouden. Ik weet wel dat er 150 vrouwen met een eerste kraambedpsychose in het Erasmus MC zijn behandeld sinds ik er in 2005 ben gaan werken. Het gaat dan om vrouwen die niet eerder manisch, depressief of psychotisch zijn geweest. We zien hier overigens ook vrouwen met kraambedpsychose die wél een verleden van manie, depressie of psychose hebben. Beide groepen kunnen worden behandeld op onze Moeder Baby Unit. Daar ligt dus ook de baby. Vrijwel iedere moeder, of ze nu een kraambedpsychose heeft of niet, wil graag bij haar kindje in de buurt zijn.”

Op welk moment wordt de diagnose gesteld?

“Dat kun je vaak niet onmiddellijk doen, want de eerste symptomen van de ziekte komen overeen met wat je bij vrijwel iedere kraamvrouw ziet. Denk aan stemmingswisselingen, slecht slapen, snel huilen en geprikkeld zijn. De meeste kraamvrouwen hebben de baby blues. Bevallen van een kind is nu eenmaal een heftige gebeurtenis, zowel lichamelijk als geestelijk. Maar als de symptomen niet overgaan en zelfs verergeren, kan dat duiden op kraambedpsychose.”

Wanneer begint en eindigt het?

“Meestal begint een kraambedpsychose ongeveer een week na de bevalling. We hebben afgelopen zomer in The American Journal of Psychiatry gepubliceerd over de duur van de ziekte. Van de vrouwen die vóór de bevalling nooit manisch, depressief of psychotisch zijn geweest, is 98,4 procent na gemiddeld veertig dagen helemaal opgeknapt. Soms is het na tien dagen voorbij, maar soms ook houdt de ziekte maanden aan.”

Moet bij een volgende bevalling worden gevreesd voor een nieuwe kraambedpsychose?

“Uit onze gepubliceerde analyse in The American Journal of Psychiatry blijkt dat het risico op terugval 1 op de 3 is na een volgende bevalling. Daarnaast hebben we goed uitgezocht hoe je het kunt voorkomen (zie kader ‘Niet levenslang’). Met behandeling is het risico op terugval veel lager dan 1 op 3, zónder behandeling veel hoger.”

Wat is de oorzaak van de ziekte?

“Het is een intrigerende kwestie: hóe kan iemand die nooit manisch, depressief of psychotisch is geweest, van het ene op andere moment deze verschijnselen ontwikkelen na de bevalling? Daar was nooit veel onderzoek naar verricht. Op kleine schaal is gekeken naar hormonale oorzaken, maar dat heeft weinig opgeleverd. Hoogleraar Medische Immunologie Hemmo Drexhage en ik hebben met succes (zie kader ‘Tijdelijk ontstoken brein’, red.) een ander pad  gekozen: de immunologie. We deden dat in de wetenschap  dat andere aandoeningen die in de kraamtijd beginnen  of verergeren, auto-immuunziekten zijn. Denk aan MS, reuma of de schildklierziekte auto-immuun thryreoïditis. Een auto-immuunziekte ontstaat wanneer het immuunsysteem lichaamseigen cellen en stoffen als lichaamsvreemd ziet. Het lichaam ontwikkelt dan antistoffen tegen de eigen weefsels. We redeneerden dat dit eveneens het geval kon zijn bij een psychiatrische ziekte, want immuun-cellen
spelen óók een rol in de hersenen.”

Het is niet voor niets dat vrouwen kort na de bevalling  een meer dan twintig keer zo hoog risico lopen op een acute ziekte?
“Tijdens de zwangerschap is het immuunsysteem onderdrukt, want anders zou de moeder haar kind – dat lichaamsvreemd materiaal is – afstoten. Na de bevalling moet het immuunsysteem zich reorganiseren. Wij denken dat sommige vrouwen om nog onbekende redenen kwetsbaar zijn voor kraambedpsychose en dat zij de ziekte ontwikkelen doordat ze na de bevalling een enorme immuun-gerelateerde trigger krijgen. Precies zoals bij sommige vrouwen met reumagevoeligheid de ziekte zich voor het eerst manifesteert kort na de zwangerschap.”

Steeds meer bewijzen voor aanval door immuunsysteem

Tijdelijk ontstoken brein

Sommige vrouwen met een kraambedpsychose hebben een tijdelijke auto-immuunziekte van de hersenen: auto-immuun encephalitis. Eenvoudig gezegd: een ontstoken brein dat het gevolg is van antistoffen tegen de hersenen. Deze diagnose betekent dat er geen bipolaire stoornis in het spel is. Psychiater Veerle Bergink: “We hebben het bloed van 96 vrouwen met een kraambedpsychose gescreend op auto-immuun encephalitis. Vier van hen bleken deze ziekte te hebben. De gevonden antistoffen kwamen we niet tegen in het bloed van vrouwen met een andere psychiatrische ziekte, zoals schizofrenie. Ze hebben dus specifiek met kraambedpsychose te maken.” Deze onderzoeksresultaten zijn ook in 2015 gepubliceerd in het meest gezaghebbende wetenschappelijk tijdschrift in de psychiatrie: The American Journal of Psychiatry. Bergink: “Eerder hadden we in het bloed van ‘onze vrouwen’ gevonden dat in deze groep vaker auto-immuun schildklierziekte voorkomt. Dat was ook een aanwijzing dat er iets niet goed is met het immuunsysteem. Hoogleraar Neurobiologische Psychiatrie Steven Kushner speelde eveneens een belangrijke rol bij deze onderzoeken en de eerdere studies naar behandeling en preventie.”

Gegrepen

Van origine is Bergink een psychiater die zich richt op behandeling van patiënten. “Maar tijdens mijn werk in het Erasmus MC kwam ik erachter dat er nog weinig bekend is over vrouwen met een kraambedpsychose. Ik ben daardoor zó gegrepen geraakt, dat ik nu vooral onderzoek verricht en minder klinisch werk doe. Als enige in de wereld hebben we in het Erasmus MC veel klinische gegevens van – inmiddels 150 – vrouwen met kraambedpsychose verzameld. Denk bijvoorbeeld aan de duur van de episode en de behandeling. Ook is bij hen bloed afgenomen. Dat kun je bijvoorbeeld onderzoeken op antistoffen.”

Erfelijk

De psychiater combineert haar Rotterdamse activiteiten met onderzoekswerk in Denemarken. “Ik ben er verbonden aan The National Centre for Register-based Research van de Aarhus Universiteit. Hier beheert men de registers van het nationale bevolkingsonderzoek. Die enorme hoeveelheid gegevens over de meest uiteenlopende onderwerpen stelt mij in staat naar verbanden te zoeken en hopelijk ook bevestiging te krijgen van zaken die ik heb waargenomen in Rotterdam. Krijgen bijvoorbeeld vrouwen met zwangerschapscomplicaties eerder een kraambedpsychose? Of komt de ziekte vaker in een familie voor, wat zou kunnen betekenen dat het deels een erfelijke kwestie is?”

Hersenfoto’s

In 2016 zet Bergink nieuw onderzoek op. “Nog nooit zijn hersenfoto’s gemaakt van deze patiëntengroep. Wat speelt zich daar af? Zijn er afwijkingen te zien? Samen met Tonya White, universitair hoofddocent van de afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie, gaan we MRI-scans onderzoeken. Dat is mogelijk dankzij de Vernieuwingsimpuls Veni van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO).”

Niet levenslang

Als kraambedpsychose slechts een tijdelijke aandoening is, zou de vrouw in kwestie niet voor de rest van haar leven medicatie moeten slikken tegen bijvoorbeeld depressiviteit. Toch gebeurt dit nog dikwijls. Het is de missie van psychiater Veerle Bergink hierin verandering te brengen. Zij vertelt: “Soms ontvang ik een mailtje van een vrouw. “Dokter, ik had twintig jaar geleden een kraambedpsychose en toen hebben artsen de diagnose ‘bipolaire stoornis’ gesteld. Sindsdien slik ik medicijnen, terwijl ik er helemaal niet zeker van ben dat dit nog nodig is.” Dan denk ik: dat is nogal heftig, dat is nogal een diagnose. Laat het duidelijk zijn: wie een bipolaire stoornis heeft, kan daar met behulp van de juiste medicatie goed mee leven. Maar tegen iemand zeggen dat hij een levenslange psychiatrische ziekte heeft, terwijl het mogelijk slechts een kort episode in haar leven was, dat moet natuurlijk worden voorkomen.”

Officiële erkenning

De psychiater staat op van haar stoel en loopt naar de boekenkast in haar werkkamer. Komt terug met een werkje in haar hand: de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) van de American Psychiatric Association. Zegt: “Dit is een soort bijbel voor psychiaters in de hele wereld. Elke officieel erkende ziekte uit de psychiatrie staat erin, of het nu gaat om paniekstoornis of bipolaire stoornis. Van elke ziekte worden onder meer oorzaken, symptomen en behandelingen beschreven. Er is ook een code aangehangen, waarmee bijvoorbeeld aan zorgverzekeraars wordt duidelijk gemaakt dat het een erkende aandoening is.” Ze vervolgt: “Ik ijver ervoor dat kraambedpsychose ook wordt opgenomen in dit boek, dat het wordt beschouwd als een aparte ziektecategorie. Want inderdaad: nu is het officieel zo dat psychiaters in hun classificatiesysteem moeten noteren dat iemand die manisch in de kraamtijd is, een bipolaire stoornis heeft. Verder is na een kraampsychose onterecht tegen sommige vrouwen gezegd: het is beter als u niet nog een kind krijgt.”

Verandering

Hoe wil Bergink de verandering voor elkaar krijgen? “Door te onderzoeken en beschrijven wat de oorzaken, symptomen en beste behandelingen zijn en wat het ziektebeloop op de lange termijn is, net als is gebeurd bij de ziekten die wél in de DSM staan.” Ze achterhaalde reeds dat de verschijnselen van kraambedpsychose vaak niet terugkeren en ook hoe een tweede kraambedpsychose kan worden voorkomen. Vertelt: “Een eerste kraambedpsychose zie je niet aankomen. We hebben nog geen indicatoren om de ziekte te voorspellen, althans bij vrouwen die niet eerder manisch, depressie of psychotisch zijn geweest. Krijgt een vrouw onverhoopt een kraambedpsychose, dan behandel je in eerste instantie met slaapmiddelen om de nachtrust te herstellen. Weinig vrouwen herstellen hierdoor. Dan ga je over op een behandeling met antipsychotica en lithium. De antipsychotica ga je snel daarna afbouwen, maar de lithium wordt nog negen maanden gebruikt om een terugval te voorkomen. Daarna bouw je ook die af. Uit ons onderzoek is gebleken dat het merendeel van de vrouwen daarna stabiel blijft en geen medicatie meer nodig heeft. De verschijnselen tijdens de kraambedpsychose zijn dus een korte episode in het leven geweest, hoewel je dit natuurlijk pas definitief kunt zeggen aan het eind van iemands leven. Ik denk dat dit mogelijk geldt voor de helft van de vrouwen. De andere helft heeft mogelijk wél een langdurige psychiatrische ziekte waarvoor behandeling nodig is.”

Opnieuw zwanger

Hoe kan een kraambedpsychose na de volgende zwangerschap worden voorkomen? Bergink: “Met een van onze onderzoeken hebben we het juiste moment van medicatie vastgesteld. Er waren altijd twee benaderingen bij vrouwen met kraambedpsychose in de voorgeschiedenis. Eén: er werd géén medicatie gegeven, waarna veel vrouwen opnieuw een kraambedpsychose kregen. Twee: voor de zekerheid begon men halverwege de zwangerschap al met lithium. Dat heeft niet de voorkeur, want dan krijgt het ongeboren kind ook lithium binnen. Het gevolg: de baby moet bijvoorbeeld veel drinken en plassen. De schildklier wordt ook beïnvloed.”

Wat de aanpak van het Erasmus MC is?

Bergink: “Een moeder die eerder een kraambedpsychose had, maar geen bipolaire stoornis heeft, wordt geadviseerd met lithium te starten zodra haar kind is geboren. Verder volgen we een preventieplan. Dat houdt onder meer in dat de vrouw een week wordt opgenomen op de kraamafdeling. De zorgverleners op de afdeling Verloskunde en Gynaecologie kunnen dan toezien op ‘rust, reinheid en regelmaat’. De baby wordt ’s nachts gevoed door een verpleegkundige, zodat de moeder aan haar nachtrust toekomt. Deze benadering blijkt een tweede kraambedpsychose te voorkomen in vrijwel alle gevallen.”