Voor kinderen met ADHD mag het dan bijvoorbeeld moeilijk zijn langdurig hun aandacht erbij te houden of activiteiten te plannen, hun geheugen en taalontwikkeling zijn gemiddeld even goed ontwikkeld als bij leeftijdsgenoten.
Dat toonde Sabine Mous onlangs aan in haar promotieonderzoek. Samen met onder meer Laura Blanken, collega-wetenschappelijk onderzoeker binnen de afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie/psychologie, heeft zij een bijzondere hoeveelheid informatie verzameld. Zo maakten zij met een MRI-scanner hersenbeelden bij ruim duizend kinderen. Waar Mous deze vooral gebruikte voor ADHD- onderzoek, focust Blanken op autisme. Zij hoopt dit jaar te promoveren.
Schakeringen
ADHD of autisme is niet louter een kwestie van ja of nee. Er blijkt een hele kleurenwaaier te zijn: tussen zwart en wit komen vele schakeringen voor. Dat is de belangrijke conclusie die Mous en Blanken trokken voor beide stoornissen. Laatstgenoemde: “Nadat traditioneel altijd werd geredeneerd in termen van ‘iemand heeft het wel of iemand heeft het niet’, is dit een nieuwe manier van denken die de laatste jaren aan populariteit wint in de kinderpsychiatrie.” Mous: “Vaak wordt alleen gekeken naar het topje van de ijsberg: degenen die wél ADHD of autisme hebben. Maar iedereen kan zich voorstellen dat het zo niet werkt. Het is niet zo dat er eerst alleen mensen zijn met heel veel kenmerken van een stoornis en daarna alleen mensen zónder een enkele eigenschap. Onder het topje van de ijsberg heb je ook personen met bijvoorbeeld één of meerdere kenmerken.”
‘Nieuwe manier van denken in de kinderpsychiatrie’
Uitnodiging
Hoe kwamen de twee tot hun inzichten? Alles begon met de uitnodiging van meer dan duizend Rotterdammertjes én hun ouders die deelnemen aan Generation R. Dit is het Erasmus MC-onderzoek naar de groei, ontwikkeling en gezondheid van 10.000 kinderen in Rotterdam (zie kadertekst ‘Van vroege zwangerschap tot jonge volwassenheid’). Blanken: “Tussen 2009 en 2012 hebben ruim duizend jongens en meisjes tussen de vijf en tien jaar oud meegedaan aan een MRI-onderzoek dat op dat moment nog niet standaard deel uitmaakte van Generation R. Het ging om onderzoek naar gedrag en cognitie. Bij dat laatste moet je vooral denken aan aandachtfuncties, geheugen en taalontwikkeling.”
Mous: “Eerst is met de MRI-scanner de hersenstructuur van de kinderen vastgesteld. Hoe dik was bijvoorbeeld de hersenschors? Of hoe groot waren bepaalde onderdelen van de hersenen? Daarna was het tijd voor, zoals we dat noemen, de functionele MRI. We vroegen kinderen hun ogen dicht te doen en rustig te liggen. Ze kregen geen taak. Met de MRI- scanner registreerden we het functioneren van hersenen in rust. Je ziet dan hoe bepaalde delen van de hersenen met elkaar samenwerken en communiceren.”
Rood of roos
Blanken: “De MRI-beelden hebben we gerelateerd aan informatie uit een andere bron: cognitieve taakjes die de kinderen moesten oplossen en waarbij we keken naar hun neuropsychologisch functioneren. Een goed voorbeeld is een taak waarbij we de jongens en meisjes langdurig hun aandacht voor iets vroegen. We lieten een heleboel woorden horen. Zodra opeens ‘rood’ klonk, moesten de kinderen hun hand op een rode cirkel op tafel leggen. Daarna maakten we het moelijker en hoorden de deelnemers bijvoorbeeld ‘roos’. Hielden ze hun hand stil? En als ze toch hun hand uitstaken naar de rode cirkel, trokken ze die dan tijdig terug of niet? Later werden de regels veranderd. Als je ‘rood’ hoorde, moest je de blauwe cirkel aanraken. En bij ‘blauw’ de rode cirkel. Dan moesten de kinderen nog beter opletten. Dit leerde ons veel over eventuele trekken van ADHD of autisme. Je zag onder meer wiens aandacht vrij snel verslapte, wat bijvoorbeeld een kernmerk is van ADHD.”
De onderzoekers kregen ook zicht op eventuele ADHD- en autismetrekken dankzij vragenlijsten die werden ingevuld door de ouders. Voorbeelden van ADHD-gerichte vragen: ‘Kan uw kind zich goed concentreren?’ en ‘Heeft het moeite met wachten in de rij?’. Over eigenschappen van autisme ontstond onder meer duidelijkheid wanneer ouders meldden of hun kind gemakkelijk oogcontact maakte of vriendjes en vriendinnetjes had.
Spectrum
Ons hersenoppervlak is niet glad, maar heeft plooien. Die vergroten het oppervlak aanzienlijk, zodat er voldoende plaats is voor hersencellen. Kort door de bocht geformuleerd: zonder plooien zouden we een veel omvangrijker hoofd nodig hebben. Blanken: “Kinderen met autisme hebben minder plooiing in de hersenen, zo was al naar voren gekomen uit een aantal studies. In ons onderzoek is aangetoond dat kinderen die niet autistisch zijn, maar wel een aantal autistische trekken hebben, ook minder plooiing hebben. Het is weliswaar meer dan bij autisme, maar minder dan bij kinderen die helemaal geen autistische trekken hebben. Dit betekent dat er een schaal is: tussen kinderen met en kinderen zonder autisme blijkt een heel spectrum te zitten. Hierover hebben Sabine en ik vorig jaar een artikel gepubliceerd in the American Journal of Psychiatry.”
Gedrag remmen
Mous: “Los van dat onderzoek heb ik bij ADHD eveneens een spectrum gevonden. Dat deed ik niet alleen door te kijken naar plooien op het hersenoppervlak, maar ook naar de dikte van de hersenschors, de cortex cerebri. We weten uit onderzoek bij kinderen met ADHD dat zij een dunnere hersenschors hebben. Dit is bijvoorbeeld zo aan de voorkant van de hersenen. Daar bevinden zich de meer ingewikkelde cognitieve functies, zoals het vasthouden van je aandacht en het remmen van je gedrag. Generation R- deelnemers die geen ADHD hebben, maar wel een paar trekken ervan, bleken een dunnere hersenschors te hebben dan kinderen zonder ADHD-kenmerken.”
Fundamentele kennis
Wat is de waarde van deze vastgestelde variëteiten? Blanken: “Dit is fundamentele kennis. Het is op dit moment nog moeilijk om dat direct om te zetten in de patiëntenzorg.” Mous: “Ik denk eerder dat dit bijdraagt aan de ontwikkeling van de kinder- en jeugdpsychiatrie als vak dan aan onmiddellijke toepassing in de praktijk.”
Blanken: “Vergeet niet dat we in de kinder- en jeugdpsychiatrie vaak eigenlijk de onderliggende neurobiologie niet goed kennen. Je gaat af op wat je bij een kind ziet, wat het zegt en hoe het een test maakt. Maar gedrag ontstaat uiteindelijk vanbinnen, in de hersenen. Hoe ziet het er daar uit? Onze onderzoeken richten zich juist op de gevoelige fases, dus wanneer er heel veel gebeurt in de groei en ontwikkeling van de hersenen. Dáár gaan soms dingen mis, en dat willen we begrijpen. Hopelijk kun je dan uiteindelijk meer stoornissen voorkomen en gerichter behandelen.”
Mous: “Het mooie van Generation R is dat al die onderzoekers de meest uiteenlopende gegevens verzamelen. Wat is er bijvoorbeeld allemaal gebeurd tijdens de zwangerschap of kort na de geboorte? Heeft de moeder bijvoorbeeld bepaalde medicijnen gebruikt? Misschien blijkt wel dat veel moeders die deze medicijnen innamen, kinderen hebben gekregen met kenmerken van een bepaalde stoornis. Dan heb je een handvat om dit te voorkomen.”
Niet slechter
Mous keek tijdens haar onderzoek niet alleen naar de hersenen, maar ook naar cognitie. Zij zegt: “In de wetenschappelijke literatuur wordt over het algemeen gezegd dat kinderen met ADHD het op school minder goed doen, dat ze cognitieve problemen hebben. Dit lijkt toch wat genuanceerder te liggen. Ja, de door mij onderzochte kinderen met ADHD-trekken hebben meer moeite met de zogeheten executieve functies: je aandacht erbij houden, bepaald gedrag remmen, activiteiten plannen enzovoort. Maar néé: qua geheugen, taalvermogen en ruimtelijk inzicht deden ze het eigenlijk niet slechter dan kinderen zonder ADHD- trekken. In een behandeling zou je je dus vooral moeten richten op een aantal onderdelen, bijvoorbeeld het trainen van de executieve functies.”
Problemen met concentratie of contacten
Concentratieproblemen en hyperactiviteit. Dat zijn de belangrijkste kenmerken van ADHD. De afkorting staat voor attention deficit hyperactivity disorder.
Bij autisme gaat het in elk geval bijna altijd om een verminderd vermogen contact te leggen en te communiceren met anderen. Of dit gebeurt juist op een ‘ongewone’ manier.
Van vroege zwangerschap tot jonge volwassenheid
Generation R is een grote en beroemde bevolkingsstudie. Maar liefst 10.000 Rotterdamse kinderen die zijn geboren tussen 2002 en 2006, worden gevolgd vanaf de vroege zwangerschap tot de jonge volwassenheid.
Hoe groeit het hart- en vaatstelsel van de jongens en meisjes? Hoe is hun gedragsmatige en kennisontwikkeling? Hebben zij astma of allergie? Welke ziekten hebben zij in de loop der jaren? Hoe is het met hun gezondheid en gezondheidszorg? Bijzonder is dat de deelnemers een algemene bevolkingsgroep vormen en het merendeel dus gezond is. Toch groeien niet alle kinderen optimaal en is het ene gezonder dan het andere. Generation R moet bijvoorbeeld duidelijk maken waarom sommigen overgewicht of astmatische klachten krijgen of minder presteren op school.
Puberen
Kleine kinderen worden groot, en ook menige deelnemer aan Generation R heeft inmiddels de puberleeftijd bereikt. In de komende tijd worden 12- tot 14-jarigen uitgenodigd voor nieuwe onderzoeken.
Dat geeft medewerkers binnen de afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie/psychologie de kans ook thema’s aan te snijden die om de hoek kunnen komen kijken in de tienerleeftijd. Eetproblemen bijvoorbeeld, of stemmingsstoornissen of alcoholgebruik. Verder worden, net als tijdens het bezoek op 9-jarige leeftijd, MRI-hersenscans gemaakt bij alle deelnemers.
Zara en Luna in de scanner
Tweeling nam deel aan onderzoek gedrag en cognitie
Is een verblijf in een MRI-scanner eng? Integendeel, oordelen Zara en Luna. “Ze vonden het geweldig”, lacht Karolijn Dulfer, de moeder van de tweeling. “Bovendien kregen ze na afloop scans van hun hersenen mee naarhuis. Dat kan ook niet iedereen zeggen.”
De zussen Zara en Luna – én hun ouders Karolijn en Eusebio – zijn al sinds de zwangerschap ruim elf jaar geleden een dankbare informatiebron voor Generation R-onderzoekers. Karolijn vulde heel wat vragenlijsten in, terwijl de tweeling acte de présence gaf tijdens zowel Focus op 5 als Focus op 9. Deelnemers zijn dan op hun vijfde en negende jaar een paar uur op bezoek in het Erasmus MC om de meest uiteenlopende onderzoeken te ondergaan.
Extraatje
Een extraatje voor Zara en Luna was de studie naar gedrag en cognitie. Karolijn: “Vooraf heb ik ze al een beetje uitgelegd wat er ging gebeuren. Op internet zagen ze bijvoorbeeld hoe een MRI-scanner eruitziet en wat zich daarin afspeelt. Ik vertelde ook waarom de onderzoekers beelden wilden maken: ieder kind is weer een beetje anders, en deze onderzoekers willen graag meer weten over de verschillen in de hersenen.”
Eenmaal in het Erasmus MC, zagen Zara en Luna eerst een oefen-MRI-scanner staan. Zo konden ze al een beetje wennen. Hoe is het om in zo’n scanner te liggen en welk geluid maakt het apparaat? Daarna begon het echte werk: de werkelijke scans.
Lachend gezichtje
Wetenschappelijk onderzoekers Sabine Mous en Laura Blanken vertellen dat de meeste kinderen het allemaal leuk en interessant vonden: “Voor en na beide scans konden de jongens en meisjes aangeven hoe leuk of hoe eng het was. Dat deden ze door een gezichtje aan te wijzen in een reeks: het ene uiterste was een huilend gezichtje en het andere een lachend gezichtje. Over het algemeen waren de kinderen positief.” Lachend: “We legden dezelfde vraag voor aan de ouders. Meestal hadden die niet verwacht dat hun kind het zo leuk zou vinden.”
Tussen de fotoalbums
Karolijn: “Mijn meiden raakten er niet over uitgepraat toen we weer naar huis reden. Op de achterbank hoorde ik ze van alles vragen aan elkaar, bijvoorbeeld tot hoever bij de ander de film was gekomen toen ze in de scanner lag voor het eerste onderzoek. Die film werd afgespeeld om afleiding te bieden. Uiteindelijk zijn er ook MRI-hersenscans terechtgekomen in de boeken die we meekregen en waarin ook testuitslagen en resultaten van andere Generation R-onderzoeken staan. Die boeken liggen bij ons thuis tussen de gebruikelijke fotoalbums.”
Belang wetenschappelijk onderzoek
Toen Karolijn in 2004 zwanger was, vertelde haar verloskundige dat het Erasmus MC was begonnen met een groot onderzoek naar de groei, ontwikkeling en gezondheid van 10.000 kinderen die in die periode werden geboren in Rotterdam. “Na overleg met mijn partner Eusebio heb ik direct ‘ja’ gezegd op het verzoek om ook mee te doen”, vertelt ze. “Ik studeerde psychologie en kende dus het belang van wetenschappelijk onderzoek. Je hebt nieuwe onderzoeksgegevens nodig om verbeteringen te bereiken in de toekomst. Bovendien vond ik het een fijn idee dat ik dankzij deelname aan Generation R extra controles kreeg bovenop de reguliere zorg voor zwangere vrouwen. Denk aan meer beelden van de placenta en meer momenten om de groei van de tweeling te controleren. Je bent toch heel benieuwd hoe het met je kindjes gaat.”
Verjaardagskaart
En Zara en Luna? Die doen al even enthousiast mee. Karolijn: “Ze vinden het telkens weer leuk om een verjaardagskaart van Generation R te ontvangen. En toen ze thuis vragenlijsten moesten invullen voor Focus op 9, deden ze dat zoals meiden op die leeftijd een dagboek bijhouden: met veel kleuren en een heel eigen invulling.”
