Coverstory

Nooit vertoonde trilogie

Twintig patiënten met asbestkanker in het buikvlies krijgen een niet eerder vertoond drieluik aangeboden in het Erasmus MC. Eerst verwijderen chirurgen zoveel mogelijk tumorweefsel. Daarna is er verwarmde chemotherapie in de buikholte. Tot slot worden cellen ingespoten die terugkeer van de ziekte moeten voorkomen of vertragen.

6 likes
Leestijd 7 min

Hero alt/video title

Operatie-HIPEC-P-Burger-0414-52
Asbestkanker in buikvlies

Dat zal je altijd zien: ben je maanden druk geweest met een onderzoeksaanvraag, komt de positieve reactie uitgerekend binnen op het moment dat je tijdelijk niet aan het werk bent. Oncologisch chirurg Eva Madsen was in december nét met zwangerschapsverlof, toen KWF Kankerbestrijding het Erasmus MC 600.000 euro toekende voor een bijzondere studie. “Ik zag op mijn telefoon dat ik in korte tijd een heleboel oproepen uit het ziekenhuis had gemist. Toen ik terugbelde, hoorde ik van collega’s direct over het goede nieuws. Ja natuurlijk, ik was heel blij.”

Dr. Pim Burger

Oncologisch chirurg Pim Burger: “Het is dan ook een bijzonder onderzoek dat we kunnen verrichten. Het gaat om een heel nieuw programma. Een programma waarmee we mogelijk de levensverwachting van patiënten met asbestkanker in het buikvlies gaan verlengen. Een programma waarin de afdelingen Longziekten en Chirurgie hun behandelingen combineren.”

Hoge vlucht

Burger en Madsen zijn twee van de drie chirurgen in het Erasmus MC die zijn bekwaamd in HIPEC – Alexandra Brandt-Kerkhof is de derde. HIPEC – voluit: Hypertherme Intraperitoneale Chemotherapie – is een betrekkelijk nieuwe combinatie van chirurgie en chemotherapie die in korte tijd een hoge vlucht heeft genomen in Rotterdam, nadat Burger het kunstje had geleerd in het Antoni van Leeuwenhoek in Amsterdam. Madsen: “Inmiddels behandelen wij jaarlijks tachtig tot negentig mensen met uitzaaiingen van tumorcellen in het buikvlies. Het gaat om dikke-darmkankerpatiënten en patiënten met een slijmvormende ziekte die meestal ontstaat vanuit de blinde darm: pseudomyxoma peritonei. Eerst opent de chirurg de buik en verwijdert hij al het zichtbare tumorweefsel in het buikvlies. Na deze operatie van gemiddeld vier uur volgt fase twee: je trekt de buikwand op, zodat er een soort holte ontstaat. Je brengt dialysevloeistof in die is opgewarmd tot 41 à 42 graden. Aan de vloeistof voeg je de chemotherapie toe. Daarna wordt de buikholte anderhalf uur lang gespoeld met deze vloeistof om de microscopische afwijkingen te behandelen die niet met het blote oog waarneembaar zijn.”

Operatie, chemotherapie én immunotherapie

Voordelen

Burger: “Deze vorm van chemotherapie heeft twee voordelen. Ten eerste: je dient de chemotherapie direct toe aan het buikvlies. De concentraties van het medicijn zijn dus hoger dan wanneer je gebruikmaakt van een infuus, waarbij het geneesmiddel een lange weg door het lichaam moet afleggen voordat het buikvlies wordt bereikt. Het andere pluspunt is de verwarming. Dankzij de hoge temperatuur an de vloeistof waarin de chemotherapie zich bevindt, worden de cellen gevoeliger voor de behandeling. Ze gaan eerder kapot.”

In het Erasmus MC is nu het moment aangebroken HIPEC ook toe te passen bij patiënten met asbestkanker in het buikvlies. Madsen: “Elders in de wereld gebeurt dit al, en in ons land hebben het Antoni van Leeuwenhoek en Universitair Medisch Centrum Groningen er – beperkt – ervaring mee.” Burger: “Maar omdat wij onlangs de KWF-beurs hebben gekregen, hebben de andere Nederlandse ziekenhuizen waar HIPEC wordt uitgevoerd besloten hun patiënten met asbestkanker in het buikvlies naar Rotterdam te verwijzen.”

Voor het eerst

KWF Kankerbestrijding en Stichting Coolsingel, van wie de onderzoekers 30.000 euro kregen voor het project, honoreerden de aanvraag vooral vanwege de bijzondere combinatie die de onderzoekers willen beproeven. Aan HIPEC wordt immunotherapie tegen asbestkanker toegevoegd, met als doel de tumorcellen aan te pakken die mogelijk zijn overgebleven na de operatie en chemotherapie. De immunotherapie is ontwikkeld door longarts-oncoloog en hoogleraar Longziekten Joachim Aerts en wetenschappelijk onderzoeker Joost Hegmans.

“Tot dusver hebben we de effectiviteit en veiligheid alleen onderzocht bij patiënten met asbestkanker in het longvlies”, zegt Aerts. “Nu gaan we dat voor het eerst ook doen bij mensen die de buikvlies-variant hebben. In de komende twee jaar betrekken we twintig patiënten bij het onderzoek. Het doel van het huidige onderzoek is na te gaan of de behandeling met immunotherapie haalbaar en veilig is voor patiënten met de buikvlies-variant van asbestkanker die HIPEC achter de rug hebben. De vraag wat het effect is op hun levensduur of dat er een kans is op genezing, hopen we in een later stadium te kunnen onderzoeken.”

Eierstok

Het is in de afgelopen jaren wereldwijd uitgegroeid tot dé standaard om dikke-darmkankerpatiënten met uitzaaiingen in het buikvlies te behandelen met HIPEC. Ondertussen krijgen ook steeds meer anderen er baat bij. Zo is in sommige landen HIPEC ook hét middel bij vrouwen die eierstokkanker hebben met uitzaaiingen in het buikvlies. Onderzoek in Nederland moet uitwijzen of ons land dezelfde weg gaat volgen.

 

Cellen opleiden

Wat houdt de immunotherapie in? Aerts: “Normaal gesproken wordt kanker aangevallen door het afweersysteem. Maar bij asbestkanker is het vaak zo, dat er eigenlijk helemaal geen reactie van het lichaam op gang komt tegen de tumorcellen. Die weten het afweersysteem te omzeilen. Wat wij daarom doen, is dat we búiten het lichaam cellen ‘opleiden’ om zich te richten tegen tumorcellen.”

Hoe gaat dat in zijn werk? Aerts: “Via een infuus halen we een bepaald type witte bloedcellen weg bij de patiënt. Dit zijn zogeheten voorlopercellen; ze kunnen zich tot verschillende soorten cellen ontwikkelen. Wij kweken ze op tot dendritische cellen door de cellen in een speciale omgeving te laten groeien. Zie deze als verkenner-cellen. Zo’n cel kaneen indringer in het lichaam herkennen én de eigenschappen van de indringer. Om in militaire termen te blijven: de dendritische cel instrueert vervolgens de afweercellen en kan zo een leger op de been brengen. De afweercellen weten dan wat de eigenschappen zijn van de indringer en welke wapens er nodig zijn.”

Hij vervolgt: “De cellen die zijn afgenomen bij de patiënt worden blootgesteld aan een vaccin dat Joost Hegmans en ik hebben ontwikkeld. Het gaat om asbestkanker-cellijnen die alle kenmerken van asbestkanker bevatten. Door de confrontatie hiermee leren de dendritische cellen deze kenmerken te herkennen. Na deze training buiten het lichaam spuiten we de cellen in het lichaam. Het idee is dat ze daarna het afweersysteem kunnen aanjagen in het lichaam zelf. Bij mensen met de longvlies-vorm is de veiligheid aangetoond en blijkt dat een afweerreactie op gang komt. Patiënten ontwikkelen afweercellen tegen de tumor die er voorheen niet waren. Onlangs hebben we wetenschappelijk kunnen bewijzen dat de tumor bij patiënten met longvlieskanker kleiner kan worden na toediening van die cellen.”

Herstellen

De twintig patiënten in de nieuwe studie zullen flink wat medische handelingen ondergaan. Madsen: “Eerst worden cellen afgenomen. Een paar weken later volgen de operatie en chemotherapie en acht weken dáárna worden de dendritische cellen ingespoten. Dat is anders dan de patiënten met asbestkanker in het longvlies die door Joachim zijn onderzocht. Bij deze groep is het niet gebruikelijk om eerst de zichtbare tumor weg te halen. De meeste patiënten hebben dus geen chirurgie ondergaan voordat de immunotherapie begon.”

Burger: “Het is dus heel belangrijk na te gaan of de combinatie veilig is voor de patiënt. Is het reëel wat we willen? De chirurgische ingreep is heftig. Wat doet dat met de afweer van het lichaam? Kan het daarna de immunotherapie wel aan? Is het alles bij elkaar genomen niet te zwaar, treden daardoor geen complicaties op?”

Beter bestrijden

Aerts: “Aan de andere kant: ik denk dat dat de tumormassa in het lichaam van de patiënt de werking van het immuunsysteem remt. Als je eerst de tumor chirurgisch verwijdert, is het immuunsysteem daarna misschien juist beter in staat de overgebleven kwaadaardige cellen te bestrijden met behulp van immunotherapie.”

Burger is ook hoopvol. “We weten dat het na een operatie best lang kan duren voordat asbestkanker terugkeert. Sommige mensen krijgen het zelfs nooit meer. Wij verwachten dat we HIPEC veel effectiever kunnen maken door immunotherapie toe te voegen. We voegen waarde toe aan de behandeling. We hopen dat dit blijkt te leiden tot langere overleving en meer genezing.”

 

Weetjes

• De medische term voor asbestkanker is mesothelioom.

• Bij deze aandoening is er een kwaadaardige tumor van de sereuze vliezen. Die komen voor aan de binnenzijde van lichaamsholten en bekleden de buitenzijde van organen.

• Meestal gaat het om het borstvlies; dat kan het longvlies of ribvlies zijn. Minder vaak treedt de ziekte op in het buikvlies, hartzakje of het vlies om de teelballen.

• De tumor kan doorgroeien naar andere weefsels, zoals organen in de buik.

• Asbestkanker in het buikvlies is gelukkig zeldzaam. Naar schatting krijgen jaarlijks vijftig mensen in Nederland deze diagnose.

• Wie hoort dat hij asbestkanker in het buikvlies heeft, maakt een kans van 45 procent om binnen drie maanden overleden te zijn, althans als niet tot behandeling wordt overgegaan. Zonder behandeling leeft slechts 22 procent nog na een jaar.

• In sommige landen is het sinds vijf tot tien jaar de standaard dat deze patiënten HIPEC krijgen. 47 procent van deze geselecteerde patiëntengroep leeft dan nog na vijf jaar. Dit betekent niet per definitie dat de patiënt ziektevrij is.

• De oorzaak van asbestkanker is vrijwel altijd blootstelling aan asbest. Omdat de ziekte zo weinig voorkomt in het buikvlies, is deze relatie hier niet zo duidelijk aangetoond als bij asbestkanker in het borstvlies.

• In ons land komt asbestkanker het meest voor bij mensen die wonen en werken in de Rotterdamse regio. Dat heeft te maken met de scheepswerven en andere vormen van industrie waarin veel asbest is gebruikt.