Coverstory

Nieuwe inzichten

Prof. dr. Eric Steegers, afdelingshoofd Verloskunde & Gynaecologie, weet het zeker: “We beginnen nu te laat.”

7 likes
Leestijd 10 min

Hero alt/video title

Moeders-van-Rotterdam-0917-038

 

Prof. dr. Eric Steegers, afdelingshoofd Verloskunde & Gynaecologie

Prof. dr. Eric Steegers, afdelingshoofd Verloskunde & Gynaecologie

Hij licht toe: “Zwanger worden, zwanger zijn en geboorte. In die fases van het leven wordt de basis voor een gezondere generatie gelegd. Onderzoek én zorg die gericht zijn op die perioden zullen dan ook de meeste gezondheidswinst opleveren. Onze zorg start bij acht tot tien weken van de zwangerschap. Dan hebben al belangrijke ontwikkelingen van het embryo plaatsgevonden. De gezondheid van het kind vangt al eerder aan: bij de gezonde geslachtscellen van de ouders.”

 

De vrouwen op deze foto’s worden gesteund door ‘Moeders van Rotterdam’ (zie kader ‘Aan de hand nemen’).

Armoedeval

En Steegers wil nóg een inzicht delen: “Hoe de zwangerschap verloopt heeft niet alleen te maken met medische en verloskundige aspecten, ook sociale problematiek speelt een belangrijke rol. Armoede is daarbinnen de meest bepalende factor. Armoede is stress. Dat verklaart ook de gevolgen van armoede op de gezondheid. Vroeggeboorten en babysterfte vinden veel vaker plaats in achterstandswijken.” Het is moeilijk om uit die situatie te komen. “We spreken wel van de ‘armoedeval’. Door de armoede krijgt het kind een minder goede kans, het wordt vaak te licht of te vroeg geboren. En dat kind krijgt later ook weer kinderen die hetzelfde overkomt. Die cirkel moeten we proberen te doorbreken.” Zie kadertekst ‘Aan de hand nemen’.

Drama’s

“Het Erasmus MC staat letterlijk middenin de stad. Ik ben me steeds meer gaan realiseren hoe goed dat eigenlijk is. We kunnen direct inspelen op de problemen om ons heen.” Die problemen zijn niet gering: “Een op de tien vrouwen die in het Erasmus MC bevalt, heeft een psychiatrisch probleem, een zeer ernstig psychosociaal probleem, een verstandelijke handicap, of een verslavingsprobleem. Na de bevalling wordt het kind vaak uit huis geplaatst. Dat zijn drama’s, vreselijk. Driekwart jaar later wordt zo’n vrouw weer opgenomen en blijkt ze opnieuw zwanger. Het lukt ons niet goed om dat te voorkomen. Wat gelukkig wel beter gaat: door het aanbieden van adequate zorg kunnen we steeds vaker voorkomen dat het kind uit huis wordt geplaatst.”

Aan de hand nemen

Prof. dr. Eric Steegers: “Armoede is een belangrijk sociaal probleem met een grote impact op de gezondheid van de volgende generatie. Door armoede raken mensen de regie kwijt. De meest kwetsbare zwangere vrouwen en hun gezinnen hebben iemand nodig die hen aan de hand neemt.” Steegers noemt als voorbeeld het project ‘Moeders van Rotterdam’ dat behalve de routine medische zorg ook psychosociale hulp biedt aan kwetsbare zwangere vrouwen. “Vaak is er sprake van financiële nood, huisvestingsproblematiek, huiselijk geweld soms in combinatie met rook-, alcohol- of drugsverslaving. Het project wordt geleid door bureau Frontlijn van de gemeente. Studenten van de Hoge School Rotterdam begeleiden de vrouwen, bijvoorbeeld naar het bureau Schuldsanering van de Gemeente, en helpen met het op orde brengen van de financiële administratie. Het is prachtig als een vrouw na zo’n begeleidingstraject zegt: ‘Ik heb het weer onder controle. Ik kan het weer zelf.’ Die ervaring is ook voor de studenten van groot belang: ze zien wat er is de maatschappij aan de hand is. Ik zou willen dat ook geneeskundestudenten tijdens de coschappen Verloskunde en Gynaecologie naar die wijken gaan, zodat ook zij weten dat er mensen zijn die in dat soort omstandigheden wonen. Dat is belangrijk voor toekomstige artsen.

In andere gemeenten waar ik kom wordt wel gezegd: ‘Moet dat nou, die Rotterdamse bemoeizorg?’ Dat zeg ik: ‘Ja, dat moet’. Die meest kwetsbare mensen zijn echt alles kwijt. Zonder helpende hand krijgen ze de boel niet meer op de rails. Ik noem het dan ook liever bekommerzorg dan bemoeizorg.”

Valorisatie

Hulpverlening bij sociale problemen kunnen we niet al- leen, meent Steegers. “Gelukkig heeft de gemeente Rotterdam de gezondheid van pasgeborenen tot prioriteit gemaakt en is het onderdeel van gemeentelijk beleid. We werken intensief samen met gezondheidszorginstellingen, de wethouder Onderwijs, Jeugd en Zorg, het bestuur van de deelgemeenten en de GGD. Dat leidt tot vruchtbare interacties, zodat onze kennis ook daadwerkelijk wordt aangewend.”

Maar dat kan nog beter, vindt hij. “We staan voor een gezonde bevolking, dus moeten we ook onze maatschappelijke verantwoordelijkheid laten zien. Bovendien werken we veel met gemeenschapsgeld. Dan moeten we ook laten zien wat we met dat geld doen. Welke onderzoeken zijn verricht en welke kennis heeft dat opgeleverd? We zouden meer moeten stilstaan bij wat we in de wereld om ons heen kunnen met die kennis. Dat gebeurt nu echt te weinig. Wel begrijpelijk: onderzoekers rollen van het ene project in het andere. Ze hebben een goed idee, schrijven een projectvoorstel om geld te verkrijgen en als dat wordt toegekend wordt het project uitgevoerd. Halverwege wordt alweer begonnen met het schrijven van het volgende projectvoorstel.”

De instellingen die onderzoeksgeld verstrekken, houden volgens Steegers bij het beoordelen van de prestaties van de wetenschappers weinig rekening met de valorisatie van het onderzoek. “Daarmee bedoel ik: wat heeft de onderzoeksgroep met die kennis gedaan voor mensen in de samenleving? Je ziet hier en daar al een omslag in de manier van denken. Wetenschappers die bij ZonMw (Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie, red.) een onderzoekssubsidie aanvragen, dienen uit te leggen hoe zij de resultaten van hun onderzoek denken aan te wenden in de samenleving.”

Wisselwerking

“Veel vaker dan vroeger kunnen we resultaten van ons onderzoek toepassen binnen de gezondheidszorg. Denk bijvoorbeeld aan de I-Space. Dankzij die geavanceerde beeldvormingsruimte van het Erasmus MC kunnen we bijvoorbeeld driedimensionale (3D) echofilmpjes van het zich ontwikkelende embryo in de eerste 12 weken van de zwangerschap in detail bestuderen. Wanneer tijdens de ontwikkeling gebeurt wat? Wat is het effect van voeding, foliumzuur-inname, alcoholgebruik en roken van de moeder op die ontwikkeling? Voor ons, artsen en onderzoekers, zijn die inzichten uitermate belangrijk. Maar de filmopnamen zijn ook voor de toekomstige ouders heel waardevol. Zonder zo’n filmpje hebben zij geen goed beeld van wat ik bedoel als ik het over de eerste weken van de zwangerschap heb. In de I-Space kan ik dat laten zien. Gynaecoloog-perinatoloog Annemarie Mulders en senior onderzoeker Periconceptie Epidemiologie Wendy Koster van mijn afdeling zijn samen met dr. Anton Koning van de afdeling Bioinformatica bezig met een desktop-variant van de I-Space: toekomstige ouders kunnen dan een hologram van hun ongeboren kind via een normaal computerscherm in 3D zien. We brengen onze high tech kennis naar de ver- loskunde-spreekkamers van het Erasmus MC. Ik verwacht dat dit over een tijd in veel meer spreekkamers in het hele land mogelijk wordt.

Overigens gaat het ons meer dan alleen om het naar buiten brengen van onze kennis. Het is geen eenrichtingsverkeer, maar een wisselwerking. Gemeenten kunnen veel bijdragen aan een gezonde start van kinderen. Dankzij toepassing van onze kennis vergaren wij weer nieuwe informatie die we kunnen aanwenden binnen onze onderzoeken. Een goed voorbeeld daarvan is Generation R Next.”

Stoomversnelling

Veel wetenschappers zijn allergisch voor het politieke apparaat, voor ambtenarij en regelgeving. Steegers ontdekte dat hij de interactie met politici en beleidsmakers wél leuk vindt. “Gaandeweg heb ik ontdekt dat je wetenschap kunt aanwenden om beleid te maken of bij te sturen. Als dat lukt kunnen zaken in een stroomversnelling geraken. Zonder dat samenspel kan het vijftien of twintig jaar duren voordat wetenschappelijke ontwikkelingen in de praktijk worden aangewend. Wordt de politiek erbij betrokken, dan kan dat veel sneller.”

Steegers noemt ‘Klaar voor een kind’ als voorbeeld (zie Kader). “Dankzij samenwerking met de lokale politiek konden we onze kennis binnen vier jaar aanwenden om samen met de gemeente de zorg voor zwangeren te verbeteren. Maar natuurlijk zit er ook een nadeel aan het politieke traject: het is vluchtig. Bij een wisselingen in de politiek moeten vooruitzichten soms worden bijgesteld.”

‘Ik noem het liever bekommerzorg dan bemoeizorg’

Klaar voor een kind

In 2008 leidde een evaluatie van de sterfte van pasgeboren kinderen in Nederland tot een schokkend resultaat: gemiddeld scoorden we in vergelijking met andere Europese landen niet goed. “Maar het gaat niet om het gemiddelde probleem, het gaat vooral om de verschillen”, benadrukt prof. dr. Eric Steegers. “Die zijn in een stad als Rotterdam gigantisch. Dus ook de verschillen in de kans op het krijgen van een gezond kind zijn gigantisch.”

Die verschillen komen het best tot uiting in een plattegrondje van de stad. Toen Steegers dat bij de Rotterdamse bestuurders presenteerde, drong de ernst van het probleem direct bij hen door. De toenmalige wethouder van Onderwijs, Jeugd en Zorg zei letterlijk tegen hem: “Nu is het niet alleen maar jouw probleem, nu is het ook mijn probleem.”

Sexy

Behalve op de al aangestipte medische en sociale problematiek ligt het accent op preconceptiezorg, de periode voordat bevruchting van de eicel heeft plaatsgevonden. Volgens Steegers kan op middelbare scholen al met voorlichting worden begonnen. “Bijvoorbeeld met de lespakketten die we hebben ontwikkeld om gezond zwanger worden te bespreken. Veel scholen vonden dat te vroeg, maar dat is het niet. Leerlingen vinden het heel leuk om daar al iets over te horen. De angst van sommige docenten dat kinderen dan zwanger zouden worden is natuurlijk onzin.”

Met voorlichting over gezond leven zou je zelfs nog eerder moeten beginnen, vindt hij. “Nu communiceren we vaak over gezondheid in relatie tot risico’s: je moet niet roken, je moet niet te veel alcohol drinken. Van die betutteling moeten we af. We zouden gezond leven op een jonge leeftijd sexy moeten maken. Lastig? Dat weet ik zo net nog niet. Je ziet al een lichte kentering. Het wordt al normaal gevonden als je van je ouders gezond eten meekrijgt.”

‘Van die betutteling moeten we af’

Barrières

“Ook de ontschotting van de zorg is belangrijk”, zegt Steegers. Wat bedoelt hij daarmee? “Tussen de diverse hulpverleners zitten barrières die een goede samenwerking in de weg staan. Die schotten zitten bijvoorbeeld tussen verloskundigen, gynaecologen en kraamverzorgsters, en tussen kraamzorg en jeugdgezondheidszorg.

Een kraamverzorgster ziet soms allerlei problemen in het gezin waar zij komt, maar waar kan ze die problemen melden? Ze kan nergens heen. Nog een voorbeeld: als moeders met hun kind naar een consultatiebureau gaan, zou dat hét moment zijn waarop alert gereageerd moet worden op een laag geboortegewicht en te anticiperen op een eventuele volgende zwangerschap. Dat noemen we interconceptiezorg. Dat gebeurt vrijwel nooit. Een gemiste kans. Het gevolg: bij een volgende zwangerschap wordt weer een te licht kind geboren. Door die instanties te betrekken kunnen dat soort zwakke schakels in de zorg worden weggenomen.” Door de intensieve samenwerking is er volgens Steegers een heel andere dynamiek in de wijk ontstaan. “Gynaecologen, verloskundigen en maatschappelijk werkers zoeken elkaar op en gaan samen aan de slag. Dat is winst.”

Landelijk

Het ‘Klaar voor een kind’-programma kwam onder de aandacht bij het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Dat leidde tot Healthy Pregnancy 4 All (HP4All), een landelijke versie van ‘Klaar voor een kind’, in zeventien gemeenten. Steegers: “We zijn nu bezig om het effect van onze inspanningen op het gebied van een betere gezondheid voor zwangeren en pasgeborenen te analyseren. Dat is complexe materie, maar we zien in ieder geval een trend van verbetering.” Steegers’ ambities reiken verder: “Onze verantwoordelijkheid houdt niet op bij die 17 gemeenten. In alle gemeenten zou perinatale gezondheid bovenaan het prioriteitenlijstje moeten staan.”

Overgang

Hij legde contact met prof. dr. Derk Loorbach van DRIFT, een onderzoeksinstituut van de Erasmus Universiteit dat zich richt op het versnellen van de transitie, de overgang naar een duurzame samenleving. Hoe breng je nieuwe ideeën en inzichten naar de maatschappij?

Steegers: “Die maatschappij is constant in beweging. Je moet continu anticiperen op veranderingen op het gebied van milieu, verkeer, huisvestiging, gezondheidszorg. Mijn vraag aan DRIFT was: wat heb je nodig om die verandering met betrekking tot perinatale gezondheid bij álle gemeenten te bewerkstelligen? Hoe pak je dat aan?” Loorbach: “Het onderzoek van DRIFT richt zich op het begrijpen van de mechanismen van die overgang, die vaak schoksgewijs en onvoorspelbaar verloopt maar wel bepaalde patronen volgt. Een transitie ontstaat als in een veranderende samenleving nieuwe opvattingen, ideeën en oplossingen ontstaan die conflicteren met de gevestigde structuren en belangen. Daar waar we tot de conclusie komen dat we vastlopen en er geheel nieuwe manieren van denken, werken en organiseren nodig zijn, kunnen inzichten uit transitieonderzoek helpen om strategischer te opereren.”

Volgens Loorbach moeten veranderaars met elkaar verbindingen aangaan om een nieuw gezamenlijk denken te ontwikkelen dat richting en snelheid geeft aan een gewenste overgang. Loorbach: “De nieuwe inzichten en oplossingen die Steegers en collega’s hebben ontwikkeld staan haaks op allerlei historisch gegroeide belangen, routines en opvattingen. Het is duidelijk dat een koerswijziging nodig is. Het is een uitdaging om de partijen in het veld zelf tot die conclusie te laten komen en vervolgens in hun eigen context en praktijk tot gedragsverandering te brengen.” Steegers: “Onze ontmoeting heeft geleid tot een vruchtbare en inspirerende samenwerking. Het verbinden van werelden die vroeger nooit iets met elkaar te maken hadden, dát is waar het op neerkomt. Dat werkt als een vliegwiel.”

Regie

“Het Erasmus MC is aan het veranderen. We worden steeds ‘leaner’, we slanken af, het aantal bedden en de ligduur nemen af. Het zou gek zijn als we onze kennis alleen zouden aanwenden voor het relatief kleine aantal patiënten dat hier in huis is opgenomen. Die kennis moeten we ook aanwenden voor preventie: hoe voorkomen we dat mensen ziek worden? En als ze ziek worden en ziekenhuisopname noodzakelijk is, streven we in eerste instantie naar opname in een ‘gewoon’ ziekenhuis en niet in een hoog gekwalificeerd – en duurder – academisch medisch centrum. Natuurlijk staat het Erasmus MC klaar voor patiënten die onze complexe zorg nodig hebben. Daarbij streven we naar een korte verblijfsduur. Om die taken goed te laten verlopen is het noodzakelijk dat wij de regie voeren.”

Coverstory

Boegbeelden: Jan Hoeijmakers

Jan Hoeijmakers staat wereldwijd bekend als de verouderingsprofessor. Veroudering, beschadigd DNA en kanker, Hoeijmakers ontdekte dat deze drie onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn. Dit was een doorbraak die de visie op kankeronderzoek voorgoed heeft veranderd. Wie is deze unieke geest volgens zijn familie, vrienden en collega’s? En wat drijft hem? ‘Jan wil het leven voor de steeds ouder wordende mens aangenamer maken.’

17 likes
Leestijd 7 min

Hero alt/video title

JanH-2
Lees het artikel