Caroline Klaver heeft een missie. De oogarts en hoogleraar epidemiologie en genetica van oogziekten wil dat minder mensen myopie – bijziendheid – ontwikkelen of een ziekte als maculadegeneratie, die in het uiterste geval blindheid veroorzaakt. Het goede nieuws: dit is geen utopie, maar behoort tot de mogelijkheden.
Klaver: “Ik heb ongeveer twintig jaar onderzoek verricht naar oogziektes. Wie krijgt ermee te maken en waarom? Ook elders in de wereld zijn studies gedaan. Inmiddels is vrij veel bekend. Nu is de tijd aangebroken om iets te gaan dóen tegen die ziektes. Dat is vaak mogelijk door een bepaalde leefstijl te hanteren. Denk bijvoorbeeld aan veel buiten spelen op jonge leeftijd om je kans op bijziendheid te verkleinen. Of via groente, fruit en granen genoeg antioxidanten binnenkrijgen om maculadegeneratie minder te stimuleren.”
Ze vervolgt: “Ik zie het nu als een persoonlijke opdracht breed een gezonde leefstijl uit te dragen. Niet alleen burgers moeten het belang hiervan kennen, maar zeker ook huis- en oogartsen. Vooral die laatsten besteden nog lang niet altijd voldoende aandacht aan iemands leefstijl.”
Nooit teleurgesteld
Nadat zij begin jaren negentig de studie geneeskunde had afgerond, was het voor Klaver best lastig te bepalen welke stappen ze zou gaan zetten.
“Ik vond medisch wetenschappelijk onderzoek interessant, heb me daar ook een aantal jaren op gericht in Amerika, maar wilde ook graag medisch specialist worden. Maar welk specialisme dan? Ik vond alles boeiend en heb bijvoorbeeld lange tijd geflirt met chirurgie, omdat dit me een stoer beroep leek. Uiteindelijk dacht ik: ik wil een vak hebben waarin ik onderzoek en patiëntenzorg kan combineren en dat gaat over een orgaan waarbij ik passie heb. Dat was het oog. Ik vind het heel belangrijk dat mensen kunnen blijven zien. En het proces ‘zien’, hoe dat bewerkstelligd wordt, is machtig interessant. Ik ben mijn hart gaan volgen en dat heeft me nooit teleurgesteld.”
Oma inspiratiebron
Haar grootmoeder was een inspiratiebron voor het promotieonderzoek dat Klaver verrichtte in de tweede helft van de jaren negentig. “Mijn oma had een heel erge vorm van maculadegeneratie. Zij is zeker vijftien jaar ernstig slechtziend geweest. Haar twee zussen hadden hetzelfde. Dit speelde in tijd dat onderzoekers wisten dat de ziekte mede wordt bepaald door erfelijke aanleg, maar waarin onbekend was hoeveel genen erbij betrokken zijn en wat hun rol is.”
In dat relatief jonge onderzoeksgebied tekende promovenda Klaver meteen voor een voltreffer. Ze vond een gen dat samenhangt met de ontwikkeling van maculadegeneratie. “Tegenwoordig weten we dat er 34 genen zijn voor deze ziekte. Een aantal speelt een grote rol, de rest wat minder. In de loop der jaren zij we erachter gekomen dat het door mij gevonden gen – apolipoprotein E gene (APOE) – precies het tegenovergestelde doet bij maculadegeneratie als het doet bij Alzheimer.”
ERGO
De ontdekking was mogelijk dankzij ERGO, het Erasmus Rotterdam Gezondheid Onderzoek. Hierbinnen worden ruim 15.000 40-plussers uit de Rotterdamse wijk Ommoord gevolgd. Klaver onderzocht het DNA van de deelnemers met maculadegeneratie. Bijna allemaal hadden ze bekende maculadegeneratie-genen.
Zetje naar verkeerde hoek
Ze zegt: “Een groot deel van de Nederlandse bevolking draagt genen bij zich die kunnen leiden tot maculadegeneratie. Voor deze mensen is het belangrijk dat ze niet roken, gezond eten, regelmatig bewegen en voldoende antioxidanten binnenkrijgen. Heb je geen gezonde leefstijl, dan kan dat nét het zetje zijn waardoor je in de verkeerde hoek terechtkomt. Wie toch de ziekte ontwikkelt, kan zijn voordeel doen met een antioxidanten-voedingssupplement: een pil met de dosis van bákken spinazie. Dit remt het voortschrijden van maculadegeneratie af. Wetenschappelijke studies hebben dit al tien jaar geleden uitgewezen. Toch blijken oogartsen in veel ziekenhuizen het nog niet aan hun patiënten te vertellen. Vandaar mijn ambitie om dit soort zaken nadrukkelijk voor het voetlicht te krijgen.”
Ziekte vertragen
ERGO heeft Klaver en haar onderzoeksgroep in de loop der jaren veel geleerd over het samenspel tussen erfelijke factoren en leefstijl. “Op basis daarvan zijn we nu – hoofdzakelijk buiten ERGO – bezig met een studie waarin we mensen op weg naar een gezonde leefstijl helpen wanneer ze op het punt staan slechtziend te raken door maculadegeneratie. Oogartsen die bijvoorbeeld een staaroperatie gaan uitvoeren, onderzoeken vooraf het netvlies van de patiënt. Veel witte vlekjes – drusen – zijn een aanwijzing voor maculadegeneratie. Wij verzoeken deze patiënten mee te doen aan ons onderzoek. Ze krijgen leefstijladviezen en genetische- en bloedtesten. Wij bekijken of deze testen hen helpen een gezonde leefstijl te implementeren.”
Bescherming
Ze voegt toe: “We willen zeker weten dat de deelnemers gezond leven. Daarom gaan we bijvoorbeeld na of zich voldoende lutheïne in hun bloed bevindt, een stof die in bladgroentes zit. Het lichaam heeft lutheïne nodig om maculapigment te maken, een stofje dat zich ophoopt in de gele vlek van het oog en zo bescherming biedt. Ook wordt ontlasting van de deelnemers onderzocht. Poep is een goede afspiegeling van de bacteriën in de darm. Wij denken dat ongezond eten iets negatiefs aanwakkert in het immuunsysteem, en dat is niet zo handig als je maculadegeneratie wilt stoppen of remmen.”
Jongere ouderen
In de loop der jaren zijn verschillende nieuwe onderzoeksgroepen van start gegaan bij ERGO. Een vergelijking tussen generaties leverde een belangrijk resultaat op.
Klaver: “Binnen de jongste groep zijn veel meer deelnemers bijziend dan in de drie andere groepen. De verklaring voor dit verschil? Die ligt vooral in de jeugdjaren. De ‘jongere ouderen’ uit ERGO hebben gemiddeld een betere en langere opleiding gevolgd dan de oudere deelnemers. Ze hebben meer boeken gelezen, meer dichtbij-werk verricht, zoals ik het noem. Als je erfelijke aanleg hebt voor bijziendheid, vergroot dichtbij-werk de kans dat je werkelijk bijziend wordt. Binnen de oudere generaties zijn ook veel mensen met erfelijke aanleg, maar zij hebben in hun jeugd doorgaans meer buiten gespeeld en minder gelezen, waardoor zij de dans zijn ontsprongen.”
Mobiele telefoon
Dichtbij-werk op jonge leeftijd houdt in onze tijd steeds vaker in: turen naar het scherm van een mobiele telefoon. De nadelige invloed hiervan op het zicht heeft ‘Rotterdam’ aangetoond in het andere grootschalige bevolkingsonderzoek van het Erasmus MC: Generation R. Hierbinnen worden 10.000 kinderen uit de stad gevolgd tot hun achttiende jaar.
Klaver: “Meestal begint bijziendheid tussen het zesde en zestiende jaar. Dat is de periode waarin de ogen flink groeien en als het ware worden ingesteld voor de rest van het leven. Van de Generation R-deelnemers rond negen jaar is al tien tot elf procent bijziend. We zijn nog de gegevens voor 13-jarigen aan het analyseren, maar het zou me niet verbazen als daaruit blijkt dat een kwart van de kinderen bijziend is. Als we deze ontwikkeling doortrekken en rekening houden met de resultaten van een Engels onderzoek onder oudere kinderen, lijkt het erop dat straks de helft op de leeftijd van twintig jaar niet meer scherp kan zien op afstand. Wie op die leeftijd een brilsterke van min zes heeft, loopt een vrij groot risico later in het leven slechtziend of zelfs blind te raken.”
Meer buiten spelen
De ouders van Generation R-kinderen vullen vragenlijsten in. Jongens en meisjes die volgens hun vader en moeder veel dichtbij-werk doen, blijken bovengemiddeld vaak bijziend te zijn. Klaver: “Wie veel genen heeft die een rol spelen bij het ontstaan van bijziendheid, vergroot met veel dichtbij-werk op jonge leeftijd zijn risico om bijziend te worden. Dit moet grote bekendheid krijgen. Ouders, leerkrachten, overheden, zorgprofessionals, zorg ervoor dat kinderen meer buiten spelen. Dagelijks twee uren buiten spelen moet gangbaar worden. Laat kinderen ook een buitensport doen. Toen mijn eigen kinderen naar de middelbare school gingen, heb ik een school uitgezocht op minstens een half uur fietsen van huis, zodat ze daarmee al voor een uur per dag ‘buiten-zijn gedekt’ waren.”
App
Menige oogarts vraagt zich af of de gevolgen van dichtbij-werk niet een beetje worden overdreven. Klaver: “Mede om hen over de streep te trekken, ontwikkelen we nu een app. Hiermee gaan we het smartphone-gebruik van Generation R-deelnemers monitoren. Hoe vaak zijn ze bezig met hun telefoon, hoe dicht zitten ze op het scherm, wat zijn de lichtomstandigheden? Zo moet een gedetailleerd beeld ontstaan van gezond en ongezond smartphone-gebruik.”
Half miljoen
Waar bij maculadegeneratie weinig genen een grote rol spelen, daar leveren bij bijziendheid veel genen een klein aandeel. Klaver gaf mede de aanzet tot de verzameling van deze erfelijkheidsdragers.
“Het begon met ERGO. DNA-analyse van bloedmonsters door André Uitterlinden, hoogleraar complexe genetica, leverde me één gen op, het GJD2-gen. We wisten dat er veel meer moesten zijn. Daarvoor waren data uit andere onderzoeken nodig. Daarom heb ik het zogeheten CREAM-consortium opgericht, een samenwerking van ruim dertig studies wereldwijd met 60.000 studiedeelnemers. We maakten ook kennis met een Amerikaans bedrijf dat DNA-testen afneemt en deelnemers ook vraagt naar hun eventuele brilsterkte. Met deze partij erbij hadden we een groep van 160.000 personen waar we 161 genen voor brilsterkte in vonden. Daarna kwamen we in contact met andere bevolkingsonderzoeken, waaronder een heel grote uit Groot Brittannië: UK Biobank Eye and Vision Consortium. Nu hebben we de data van een half miljoen mensen en zijn er 500 genen bekend die een rol spelen bij bijziendheid. Dat laat zien hoe complex het is, zeker als je bedenkt dat ook het gedrag op jonge leeftijd een rol speelt.”
Oplossingen
Zoals aangekondigd: nu steeds meer bekend is over de ontstaanswijze en ontwikkeling van bijziendheid en oogziekten, wil Klaver beginnen aan de volgende fase. “Het is tijd voor oplossingen. Als je bijvoorbeeld iemands erfelijke voetafdruk kent, weet je welke moleculen invloed hebben en kun je ze nader onderzoeken en misschien proberen ze bij te sturen met een medicijn. Dát is nu de uitdaging voor onderzoekers en artsen. Maar ik hoop ook duidelijk te hebben gemaakt dat iedereen het risico van zichzelf en zijn kinderen op verminderd zicht kan verkleinen met de juiste leefstijl.”
