Vroege detectie acute nierschade

Uit een recente studie van promotieonderzoekster Alexandra Zwiers blijkt dat tweederde van de pasgeborenen die op de intensive care van het Erasmus MC met de hart-longmachine werden behandeld, ook acute nierschade hadden. Een ernstige complicatie waardoor de kans dat het kind overlijdt, groter wordt. Bovendien verhoogt het mogelijk het risico op een chronische nierziekte op volwassen leeftijd.

Zwiers: “Kinderen die op de intensive care liggen, krijgen continu vocht en medicijnen toegediend. Het is belangrijk om te weten of de nieren in die situatie goed functioneren, want anders worden vocht en medicijnen niet goed afgevoerd en kan stapeling optreden. En dat kan weer tot hart- en ademhalingsproblemen leiden. Als er iets mis is met de nieren wil je dat dus zo snel mogelijk weten, want dan kun je de therapie aanpassen.”

Het nauwkeurig volgen van de nierfunctie tijdens de behandeling van ernstig zieke kinderen is dus van groot belang. Zwiers en haar collega’s onderzoeken op dit moment hoe je dat het beste kunt doen.

‘We weten op dit moment eigenlijk te laat of er met de nieren iets mis is’

Spiermassa

“Meestal wordt de nierfunctie bepaald door de meting van afvalstoffen in het bloed”, vertelt Karlien Cransberg, kindernefroloog en copromotor van Zwiers. “De huidige standaardmethode is de bepaling van creatinine, een afbraakproduct van de spieren. Pasgeborenen hebben een hoge creatinineconcentratie in het bloed. Dat komt omdat de bloedcirculatie van moeder en kind via de placenta met elkaar in verbinding staan en er een directe uitwisseling van creatinine plaatsvindt. Je meet dus in feite het creatinine van de moeder. Na de geboorte daalt die waarde totdat het kind ongeveer drie maanden oud is. Daarna stijgt de hoeveelheid creatinine in het bloed zeer geleidelijk, totdat de volwassen leeftijd is bereikt. De concentratie is onder andere afhankelijk van de spiermassa: een heel mager kind zal minder spiermassa en dus een lagere creatininespiegel hebben dan een zwaargebouwd kind.”

Te laat

Dat de meting van creatinine in het bloed van pasgeborenen voor een belangrijk deel wordt bepaald door de moeder, bemoeilijkt de vaststelling of er iets met de nieren van het pasgeboren kind aan de hand is. Maar er is nog een probleem. Zwiers: “De stijging van afvalstoffen als creatinine in het bloed treedt pas op een dag of twee nadat de nieren slechter functioneren. We weten op dit moment eigenlijk te laat of er met de nieren iets mis is.”

Cransberg vult aan: “Hoe het met de nieren gesteld is, heeft ook invloed op de medicijnen die je als arts kunt voorschrijven, want geneesmiddelen die door de nieren uitgescheiden moeten worden, moeten in aangepaste dosis voorgeschreven worden, en geneesmiddelen die schadelijk zijn voor de nieren, moeten helemaal vermeden worden. Helaas worden nog steeds veelvuldig bepaalde antibiotica voorgeschreven die weliswaar bacteriën goed aanpakken, maar ook schadelijk zijn voor de nieren. Wat dat betreft valt er nog wel een slag te maken.”

Minder belastend

Zwiers en haar collega’s zijn op zoek gegaan naar een alternatief voor de creatininebepaling. In de wetenschappelijke literatuur vonden ze een aantal stofjes dat geschikt zou kunnen zijn. Zwiers: “Het gaat om biomarkers die al eerder bij volwassen zijn gemeten. Cystatine C en beta trace proteïne zijn stofjes die in het bloed bepaald kunnen worden. Zij geven informatie over de filterwerking van de nieren. Is die slecht, dan wordt de concentratie van die stofjes in het bloed hoger. In de urine kijken we naar neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) en kidney injury molecule-1 (KIM-1). De concentratie van die stofjes is in de urine verhoogd als de nierbuisjes zijn beschadigd.”

Onderzoekers uit Philadelphia, Verenigde Staten, hebben al aangetoond dat NGAL en KIM-1 verhoogd zijn in de urine van kinderen die een uitgebreide hartoperatie hebben ondergaan. De hartoperatie veroorzaakt nierschade en al na zes uur waren deze biomarkers in de urine verhoogd aanwezig.

“Bij de kinderen die aan onze studie meedoen, wordt bloed en urine afgenomen, op verschillende tijdstippen na opname op de intensive care”, vertelt Zwiers. “Er zijn drie groepen patiënten: ernstig zieke kinderen die kortdurend via een buisje in de luchtweg beademd zijn, zeer ernstig zieke kinderen die langdurig met de hart-longmachine (Extra Corporele Membraan Oxygenatie, ECMO) zijn behandeld en ‘gezonde’ controlepatiënten.

Die laatste groep bestaat uit kinderen die bijvoorbeeld voor een liesbreuk of een klompvoet zijn geopereerd; een ingreep waarbij je in ieder geval geen problemen met de nieren verwacht. De patiëntjes komen van het Erasmus MC Sophia en het Albert Schweitzer ziekenhuis in Dordrecht.”

Of een van de biomarkers de nieuwe standaardmethode gaat worden om nierschade bij kinderen op de intensive care vast te stellen, is nog niet duidelijk. Op dit moment worden de bepalingen van de biomarkers verricht op de afdeling Klinische Chemie van het Erasmus MC. Zwiers: “Het zou mooi zijn als de metingen in urine gevoeliger blijken te zijn dan de huidige creatininemeting in bloed, want het verzamelen van een beetje urine is voor een patiëntje natuurlijk veel minder belastend dan een bloedafname.”

Meer dan filters

De nieren zorgen voor het ‘schoon houden’ van het bloed: afvalstoffen worden eruit gefilterd en met de urine afgevoerd. Ze zijn belangrijk voor de vochtbalans en de bloeddruk. Bovendien produceren de nieren hormonen die de aanmaak van rode bloedcellen en sterke botten stimuleren.

Lange termijn

De wetenschappers van het Erasmus MC zijn niet alleen geïnteresseerd in een methode om nierschade eerder te detecteren. Ze willen ook vaststellen of acute nierschade bij jonge kinderen gevolgen heeft voor de gezondheid op latere leeftijd. Cransberg: “In de nieren zitten zo’n miljoen nefronen, kleine structuren die bestaan uit een filtertje en buisjes. Bij acute nierschade gaan die nefronen meestal onherstelbaar kapot. Van die miljoen nefronen kun je een groot aantal missen zonder dat je daar als baby iets van merkt, maar op je achttiende kan dat heel anders zijn. Dan moeten die overgebleven nefronen namelijk harder werken. En dat kan weer leiden tot meer slijtage.”

Zwiers: “Dit deel van ons onderzoek voeren we uit binnen een groep kinderen die als pasgeborene ECMO hebben ondergaan. Op 1-, 2-, 5-, 8-, 12-, en 18-jarige leeftijd komen ze voor controle terug in het ziekenhuis. Er wordt dan gekeken hoe ze motorisch en psychologisch functioneren. Wij hebben daar het bestuderen van de nierfunctie aan toegevoegd. We kijken naar symptomen die zouden kunnen duiden op nierschade: een verhoogde bloeddruk, eiwit in de urine en verminderde uitscheiding van creatinine door de nieren.”

Cransberg: “Uit onze voorlopige resultaten blijkt de nierschade mee te vallen. Bij dertig procent zien we uitslagen die wijzen op nierschade, maar de ernst valt gelukkig mee. Mogelijk zijn ernstigere gevolgen pas zichtbaar op nog langere termijn, maar om dat vast te stellen is verder onderzoek noodzakelijk.”