Coverstory

‘Een nieuwe generatie’

“Kinderen en jong volwassenen met Prader-Willi syndroom (PWS) gaat het de laatste jaren een stuk beter. Dankzij groeihormoon en multidisciplinaire zorg.”

11 likes
Leestijd 9 min

Hero alt/video title

Anita-Hokken-0519-027

Dat zegt prof. dr. Anita Hokken-Koelega. Zij is hoogleraar Kinderendocrinologie en directeur van de stichting Kind en Groei, een kenniscentrum voor groei en ontwikkeling van het kind.

 

Wat is de oorzaak van PWS?

“De aandoening heeft een genetische oorzaak. Er zijn drie genetische varianten, waarbij steeds een stukje van het paternale (van de vader afkomstige) chromosoom 15 ontbreekt. De meest zeldzame vorm (circa 1% van de mensen met PWS) is erfelijk, de andere vormen ontstaan per toeval.
Het gevolg van dat genetisch defect is een niet goed functionerende hypothalamus. Dat is een klein onderdeel van de hersenen van waaruit het zenuwstelsel en het hormoonstelsel worden gereguleerd. Het speelt een cruciale rol in ons dagelijks functioneren: wanneer we honger hebben, wanneer we actief zijn of slapen. Ook de lichaamstemperatuur wordt door de hypothalamus gereguleerd.”

Hoe vaak komt het voor?

“Elk jaar worden in Nederland ongeveer tien kinderen met PWS geboren. In Nederland leven naar schatting 1.500 kinderen en volwassenen met PWS.”

 

Wat is PWS?

Hokken: “Een zeldzame aangeboren aandoening met een scala aan symptomen en uiterlijke kenmerken:
-Afwijkende lichaamssamenstelling: relatief veel vetmassa en minder spiermassa
-Spierzwakte op jonge leeftijd (zogenoemde floppy infants)
-Vanaf vierjarige leeftijd ontstaat een extreme interesse in voedsel, vaak uitmondend in vraatzucht, ook van niet eetbare dingen zoals papier
-Kinderen met PWS worden rond de peuterleeftijd omschreven als aanhankelijk en lief, later ontstaan vaak gedragsproblemen: drang om te eten, strikt vasthouden aan structuur/routine, neiging om te verzamelen, krabben en peuteren van de huid, dezelfde verhalen/vragen steeds opnieuw vertellen/stellen, driftbuien, opstandigheid, stemmingswisselingen, psychoses
-Verstoorde lichaamstemperatuur
-Hoge pijndrempel
-Slaap- en ademhalingsstoornissen (apnoe, ademstilstand tijdens de slaap) vanwege overgewicht, maar ook door een niet goed functionerend ademhalingssignaal vanuit de hersenen
-Vertraagde groei en ontwikkeling, mede het gevolg van spierzwakte en een afwijkende aansturing van bepaalde hormonen
-Verstandelijke beperking, leerproblemen
De uiterlijke kenmerken:
-Kleine lichaamslengte
-Obesitas (vetzucht)
-Verkromming van de rug (scoliose)
-Smal voorhoofd, amandelvormige ogen
-Kleine handen en voeten
-Blanke huid
-De puberteit is vertraagd, afwezig of incompleet. Kleine penis en niet ingedaalde zaadballen bij jongens, onderontwikkelde schaamlippen bij meisjes

 

Het syndroom van Prader-Willi werd in 1956 voor het eerst beschreven door de Zwitserse artsen Andrea Prader, Alexis Labhart en Heinrich Willi. Eigenlijk zou het dus het Prader-Labhart-Willi syndroom moeten heten. Zij beschreven in Ein Syndrom von Adipositas, Kleinwuchs, Kryptorchismus und Oligophrenie nach myatonieartigem Zustand im Neugeborenenalter, (gepubliceerd in Schweizerische medizinische Wochenschrift), negen kinderen met opvallende kenmerken: klein van gestalte, geestelijk beperkt, kleine handen en voeten, en een ernstige vorm van zwaarlijvigheid. Later breidden hun bevindingen zich uit met: weinig spierkracht in de kindertijd, en de ontwikkeling van diabetes mellitus (suikerziekte) later in de jeugd.

 

 

Het Onderzoek

Hokken: “In 2002 zijn we gestart met uitgebreide studies naar de effecten van groeihormoon bij kinderen en jong volwassenen met PWS.”

 

Blind

“Het eerste deel van de studie bestond uit twee ‘takken’. De eerste ‘tak’ omvatte de behandeling van kinderen van een half tot drie jaar. Die groep werd in tweeën gedeeld. De ene helft kreeg een dagelijkse injectie met groeihormoon, de andere helft een placebo, een nepmiddel. De studie werd ‘blind’ uitgevoerd. Dat betekent dat de behandelaar, het kind en de ouders niet wisten of het kind groeihormoon kreeg toegediend of een placebo. We hebben voor die opzet gekozen om te waarborgen dat de bevindingen niet worden beïnvloed.
De tweede ‘tak’ betrof een groep kinderen tussen de drie en twaalf tot veertien jaar. Ook zij kregen óf groeihormoon óf de placebo toegediend. Drie maanden voor aanvang van de studie, bij de start, na een jaar en na twee jaar werden metingen verricht. Na afloop van die twee jaar kregen álle kinderen groeihormoon toegediend.”

 

Body mass index

“Bij 60 kinderen van circa 5-6 jaar oud, die gedurende acht jaar groeihormoon kregen, zagen we na één jaar een afname in hun vetmassa-percentage. In de jaren erna steeg dat percentage geleidelijk, maar het kwam niet boven de beginwaarde van het onderzoek. Hun lean body mass (het gewicht van spieren, botten en organen) nam na het eerste jaar van groeihormoon-toediening toe, daarna bleef die waarde stabiel. Hun body mass index (BMI), een directe maat voor obesitas, daalde na het eerste jaar licht, en nam daarna weer wat toe, maar steeg niet uit boven de waarde aan het begin van de studie. Voor een kind met PWS is dat een prachtig resultaat”, benadrukt Hokken.

 

Lichaamslengte

“Kinderen met PWS zijn kleiner dan gemiddeld en blijven zonder behandeling ook als volwassene klein (vrouwen gemiddeld 145 cm, mannen 155 cm). Door de behandeling met groeihormoon verbeterde de lengtegroei gedurende de eerste vier jaar, daarna trad stabilisatie op en bereikten de kinderen een normale lichaamslengte.”

 

 

Voeding

“Kinderen met PWS ontwikkelen vanaf hun derde of vierde jaar een verhoogde interesse in voedsel. Die behoefte kan overgaan in vraatzucht (hyperfagie). De overmatige voedselinname leidt tot een abnormale lichaamssamenstelling met veel vetmassa en weinig spiermassa. Een tijdige start met uitgebalanceerde voeding en regelmatig lichaamsbeweging is essentieel”, zegt Hokken. “Die maatregel heeft echter alleen zin als er toezicht is en er geen direct toegang tot voedsel bestaat. Kinderen met PWS doen van alles om aan eten te komen en eten ook van alles, ook zaken die helemaal niet eetbaar zijn, zoals papier en vaatwastabletten. De combinatie van groeihormoon, meer bewegen, een strikt dieet en toezicht is een effectieve manier om de balans de andere kant op te krijgen.”

 

Slaap

“Veel kinderen met PWS slapen slecht. Door hun overgewicht wordt het hart overbelast. Dat kan ’s nachts leiden tot een sterk verminderde (hypopneu) of stagnerende ademhaling (apneu).” Hokken toont een afbeelding met resultaten van een slaaponderzoek bij een meisje van vier met PWS. “De ouders meldden na de eerste zes maanden behandeling met groeihormoon dat de hypopneu / apneu-klachten van hun dochter waren verergerd. Even werd gedacht dat groeihormoon daarvoor verantwoordelijk was, maar het kind bleek langdurig verkouden en haar neusamandelen waren vergroot. Nadat die waren verwijderd, namen de ademhalingsproblemen af en ging het met het meisje een stuk beter. Groeihormoon blijkt op de ademhaling tijdens de slaap geen effect te hebben, maar dit voorbeeld onderstreept dat zorgvuldige monitoring van de kinderen tijdens ziekte noodzakelijk is.”

 

Sterftecijfer

“Het sterftecijfer bij mensen met PWS ligt hoog. Elk jaar overlijdt drie procent voor het dertigste levensjaar. Bij (jong) volwassenen is dat vaak het gevolg van een cor pulmonale: door overgewicht ontstaat overdruk op de longen, waardoor het hart extra hard moet werken. Dat leidt na verloop van tijd tot een vergrote rechterhartkamer. Ook apneu en een acute breuk van de maagwand (door overmatig eten) zijn verklaringen voor het vroege overlijden.
Bij kinderen met PWS is de oorzaak vaak een stuk moeilijker aan te tonen. Soms gaat er een milde ontsteking van de luchtwegen aan vooraf. Bij een onverklaarbaar overlijden wordt vaak het label ‘sudden infant death’ gebruikt. Een slecht functionerende bijnier (een orgaan waar belangrijke hormonen worden gemaakt) zou ook een verklaring kunnen zijn.”

 

Stress

“Adrenocorticotroop hormoon (ACTH) is een hormoon dat in de hypofyse wordt gemaakt. Bij meer dan de helft van de mensen met PWS gaat er iets mis met de afgifte van ACTH. Daardoor worden de bijnieren niet voldoende gestimuleerd om cortisol aan te maken. Cortisol is ook een hormoon. Het heeft een ontstekingsremmende werking en het beïnvloedt de spijsvertering en het slaap-waakritme. Cortisol is vooral bekend als stresshormoon. Het zorgt ervoor dat het lichaam bij ziekte, koorts, een operatie, stress, emoties, voldoende energie heeft om adequaat te reageren. Het is zinvol om bij mensen met PWS bij stressvolle situaties, bijvoorbeeld bij een infectie of een operatie, medicatie met hydrocortison (cortisol dat als geneesmiddel wordt ingezet, red.) te overwegen.

 

Intelligentie

“De meeste mensen met PWS hebben een intelligentie quotiënt (IQ) tussen de 50-85, een kwart scoort hoger dan 70 (een gemiddelde persoon heeft een IQ van 100, red.). Gedurende de eerste vijf levensjaren worden kinderen met PWS vriendelijk en sociaal gevonden, daarna verandert hun gedrag. Ze kunnen driftbuien en koppig gedrag vertonen. Vaak geven veranderingen veel stress. Ook obsessief compulsief gedrag (met dwangmatige herhalingen) en autistische trekken worden waargenomen.
We hebben onderzocht of groeihormoon effect heeft op de psychomotorische ontwikkeling van ruim zestig baby’s en peuters tussen de zes maanden en drie jaar. Op het startmoment was hun geestelijke en motorische ontwikkeling duidelijk verminderd. Zowel mentaal als motorisch veroorzaakte groeihormoon een verbetering. Die was al zichtbaar na een jaar en die lijn zette zich voort na twee en drie jaar groeihormoon.
Bij vijftig oudere kinderen (tussen drieënhalf en veertien jaar) werd het effect van groeihormoon op het denkvermogen (cognitie) onderzocht. We zagen na vier jaar een duidelijke verbetering in de ontwikkeling van hun vocabulaire. Daarin deden ze niet onder voor gezonde kinderen. Hun IQ ging er ook iets op vooruit. De toename was weliswaar niet aanzienlijk, maar voor kinderen met PWS toch relevant: door de lichte toename in IQ wordt nog maar de helft van de kinderen gelabeld als ‘zwakbegaafd’. Een deel van de jongeren met PWS is in staat een mbo-opleiding succesvol te doorlopen.”

 

 

Bijwerkingen

Groeihormoon blijkt kinderen met PWS dus enorm te helpen. Zijn er ook nadelen of bijwerkingen?
Hokken: “Vanzelfsprekend hebben we nauwkeurig de veiligheid bestudeerd. Op bepaalde aspecten heeft groeihormoon geen effect. We zagen bijvoorbeeld geen effect op de ademhaling tijdens de slaap. Ook de scheve groei van de rug (scoliose) die vaak wordt waargenomen, werd niet door groeihormoon beïnvloed. De bloeddruk, de rijping van de botten, de botdichtheid en het glucose metabolisme werden niet anders. Maar nadelige effecten of bijwerkingen zijn niet waargenomen.
De combinatie van groeihormoon, meer bewegen en een gebalanceerde voeding heeft absoluut een positieve uitwerking. Vooral de lichaamssamenstelling (lean body mass en vetpercentage), lichaamslengte, en de motorische en geestelijke ontwikkeling gaan er beduidend op vooruit.”

 

Een nieuwe generatie

Prof. dr. Anita Hokken: “De situatie voor kinderen en jong volwassenen met PWS is in de afgelopen tien jaar drastisch verbeterd. We stellen de diagnose eerder, we weten veel meer over PWS, en dankzij de groeihormoon-therapie zijn er fantastische resultaten geboekt.
Dankzij het Prader Willi Syndroom Expertise Centrum kunnen we multidisciplinaire zorg aanbieden. Een kern van kinderendocrinologen, verpleegkundigen, fysiotherapeuten , diëtisten en psychologen wordt bijgestaan door een kring van orthopedisch chirurgen, oor-, neus- en keelartsen, urologen, oogheelkundigen, psychiaters, tandartsen, spraaktherapeuten en cardiologen.
Door wetenschappelijk onderzoek dragen we bij aan steeds meer kennis over de aandoening en de behandeling. We hebben flinke stappen vooruit gezet. Ik durf te stellen dat we kunnen spreken over een nieuwe generatie kinderen en jong volwassenen met PWS.”