Coverstory

De kracht van de combinatie

Kijken naar de tumor én de patiënt

9 likes
Leestijd 6 min

Hero alt/video title

Colablikje-met-Cola-0914-6

Bij therapie op maat gaat het niet alleen om de focus op de tumor, maar ook op de patiënt”, zegt prof. dr. Ron Mathijssen van het Erasmus MC Kanker Instituut.“Juist kennis van alle twee zal de therapie efficiënter maken.”

Personalized medicine, therapie op maat, heeft volgens de hoogleraar Geïndividualiseerde Oncologische Farmacotherapie twee aspecten. Enerzijds: welke tumoreigenschappen zijn er en welke medicijnen passen daar het beste bij? Anderzijds: hoe, hoeveel en wanneer geef je dat medicijn en hoeveel komt er daadwerkelijk bij de tumor terecht? Het tweede aspect wordt bepaald door het lichaam van de patiënt zelf. Mathijssen: “Dat ’personalized’ slaat dus niet alleen op de tumor, maak ook de persoon, de patiënt als individu. Het heeft geen zin om alleen naar de tumor te kijken of alleen naar de patiënt. De beste therapie wordt gevonden door beide aspecten te bestuderen.”

Therapeutisch venster

Hoeveel medicijn moet ik geven? Dat is een van de vraagstukken waar Mathijssen zich op richt. “Anti-kankermiddelen werken binnen een bepaalde marge. Geef je er te weinig van, dan werken ze niet goed genoeg. Geef je te veel, dan krijg je vaak te maken met ernstige bijwerkingen. Je moet binnen die bandbreedte, dat ’therapeutisch venster’, blijven.”

Maar wat is de juiste dosis? Mathijssen: “Die wordt vastgesteld op basis van onderzoek onder een groep patiënten. Dat onderzoek levert één geregistreerde dosis op. Dat is eigenlijk heel vreemd, want we weten dat er enorme verschillen bestaan tussen patiënten. Wanneer je iedereen standaard met dezelfde dosis gaat behandelen, hoop je dat het gros van de mensen daar baat bij zal hebben, maar het is zeker dat die dosis voor een aantal patiënten eigenlijk te hoog is en voor anderen juist te laag. Wat de optimale dosis voor een individu is, wordt door tal van factoren beïnvloed. Denk aan erfelijke factoren en lichamelijke kenmerken, zoals geslacht, leeftijd, lengte en gewicht. Maar ook aan het functioneren van de organen. Lijdt de patiënt aan andere ziektes en worden daarvoor medicijnen of alternatieve geneesmiddelen gebruikt? Ook iemands levensstijl (dieet, roken, alcohol) en het moment waarop het middel wordt toegediend, hebben invloed op de uiteindelijke concentratie van het medicijn in het bloed.”

Snelheidsmeter

Mathijsen vergelijkt de huidige doseerwijze van anti- kankermedicijnen met het rijden in een auto zonder snelheidsmeter: “Je geeft gas, maar je hebt geen idee hoe hard je rijdt. En je stopt pas als het mis gaat. Het zou toch wel handig zijn als je dat kon bijsturen. Uiteindelijk willen we per patiënt de concentratie van het medicijn in het bloed meten en op basis daarvan de dosering bijstellen. Dat wordt therapeutic drug monitoring genoemd. Bij mensen die een donororgaan krijgen is dat al heel gebruikelijk, maar bij kankerpatiënten is daar nu pas aandacht voor.”

Prof. dr. Ron Mathijssen

In te nemen met… cola?

Hoe een medicijn wordt ingenomen, is ook van invloed op de uiteindelijke concentratie in het bloed en daarmee op de werking. Een vet-oplosbaar medicijn zal op een nuchtere maag slechter worden opgenomen dan in combinatie met een patatje mayonaise.

Mathijssen onderzoekt momenteel de inname van een anti-kanker medicijn met… een blikje cola.
“Het gaat om het middel erlotinib, dat wordt voorgeschreven aan patiënten met longkanker. Erlotinib wordt slecht opgenomen wanneer het niet ‘zuur’ genoeg is in de maag. Vandaar de combinatie met cola; een behoorlijk zuur drankje, waardoor de opname van erlotinib mogelijk beter wordt. Elke patiënt die meedoet aan de studie krijgt één kuur met en één kuur zonder cola. Hierdoor zal duidelijk worden wat het beste werkt.”

Patiënten die erlotinib gebruiken en mee willen doen aan deze studie, kunnen zich hiervoor via hun specialist laten verwijzen naar Mathijssen.

Voetschimmel

Veel kankerpatiënten slikken medicijnen naast hun anti-kanker medicatie. Bij ruim veertig procent van hen treden ongewenste interacties op tussen die medicijnen en het anti-kankermiddel. Mathijssen geeft een voorbeeld: “Een huisarts kan een middel tegen voetschimmel voorschrijven, maar dat middel zal de afbraak van medicijnen door de lever drastisch verlagen. Geven we in zo’n geval tegelijkertijd een anti-kankermiddel, dan loopt de patiënt risico op ernstige bijwerkingen: de lever is niet in staat om het anti-kankermiddel nadat het zijn werk heeft verricht efficiënt af te breken, waardoor de concentratie in het bloed te hoog wordt. Dit is maar één voorbeeld, maar zo kan ik nog wel even doorgaan. Het onderstreept in elk geval het belang van een goede medicatie-registratie, zodat de oncoloog het medicijngebruik van de patiënt kan overzien. Natuurlijk vereist zo’n registratie een investering, maar die verdient zichzelf terug en voorkomt een heleboel leed.”

Ongunstig tijdstip

Wanneer moet ik het tabletje innemen? Mathijssen: “Het moment waarop een medicijn wordt toegediend, kan ook van invloed zijn op de concentratie in het bloed. Hoe het lichaam omgaat met de opname en afbraak van medicijnen staat onder strikte controle van de biologische klok. Ik bestudeer dat samen met prof. dr. Bert van der Horst van de afdeling Genetica.” De twee hoogleraren vullen elkaar mooi aan. Van der Horst is vooral geïnteresseerd in de biologische klok vanuit het genetisch aspect, Mathijssen vooral vanuit het metabolisme van de patiënt.

“De speciale eiwitten die medicijnen in de lever afbreken (enzymen) werken ’s nachts misschien veel krachtiger dan overdag, wanneer een mens met allerlei processen bezig is (bewegen, werken, eten)”, vertelt Mathijssen. “Het is goed voorstelbaar dat de lever ’s nachts sneller en beter werkt. Een pilletje dat ’s avonds wordt ingenomen, zal daardoor sneller worden afgebroken dan een pilletje dat ’s ochtends wordt ingenomen. We hebben recent onderzoek gedaan met sunitinib, dat gebruikt wordt bij niercelkanker, en met tamoxifen, dat gebruikt wordt bij borstkanker. Beide medicijnen moeten één keer per dag worden ingenomen. In de onderzoeken kregen de patiënten het middel gedurende een periode ’s ochtends, ’s middags of ’s avonds. Het moment van inname bleek van invloed op het verloop in concentratie van het medicijn in het bloed. Als een patiënt een middel altijd op een ongunstig tijdstip inneemt, zal de concentratie in het bloed lager kunnen komen te liggen dan bij inname op een gunstig tijdstip. Een verkeerd gekozen moment in combinatie met een, voor díe patiënt, te lage dosis zou kunnen leiden tot een concentratie in het bloed die onvoldoende effect heeft op de kanker. Het is dus voor bepaalde middelen van belang om per patiënt vast te stellen wat het beste moment voor medicijninname is.”

Vooruitgang

Mathijssen verwacht door de toename in kennis over de tumor én de patiënt een duidelijke vooruitgang in de behandeling van kanker. “Ik denk dat we de huidige medicijnen efficiënter kunnen maken door beter rekening te houden met de persoonlijke factoren van de patiënt. Bijvoorbeeld door het kiezen van het juiste moment van inname en rekening te houden met lifestyle-factoren. Naast het onderzoek, zie ik het helpen van patiënten en het bijbrengen van medicijnkennis aan artsen als mijn bijdrage aan die vooruitgang.”